Мастоидит
Мастоидит
является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита. Он возникает
при переходе воспаления со слизистой
оболочки клеток (ячеек) сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением
остеомиелита. Следовательно, такой мастоидит является вторичным заболеванием,
хотя крайне редко встречается и первичный мастоидит (травматический, при
сепсисе, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе). При первичном мастоидите
патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая
барабанной полости. Вторичный же мастоидит развивается на фоне или после
острого гнойного среднего отита.
Этиология.
Возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают
развитие острого гнойного среднего отита. В 52% случаев высевают полифлору,
состоящую из вульгарного протея, синегнойной палочки и стрептококка, в 48% -
разновидности стафилококка.
Патогенез. При
описании острого гнойного среднего отита отмечалось, что воспалительный процесс
при этом заболевании охватывает всю слизистую оболочку среднего уха, включая
клетки сосцевидного отростка. Тем не менее, при наличиии лишь мукоидного
набухания слизистой оболочки без выраженной экссудации и остеита не принято
говорить о мастоидите. Мастоидит чаще развивается на исходе острого отита у
больных с пневматическим типом строения сосцевидного отростка. Переходу
процесса на кость способствует ряд
факторов.
1.
Высокая вирулентность инфекции.
2.
Пониженная общая резистентность организма вследствие
различных хронических заболеваний (диабета, нефрита и др.).
3.
Затрудненный отток экссудата из барабанной полости.
4.
Возникновение блока входа в сосцевидную пещеру,
препятствующего оттоку экссудата из антрума.
5.
Нерациональное лечение острого отита.
При наличии
этих неблагоприятных факторов
прогрессирует мукоидное набухание
слизистой оболочки отростка, мелкоклеточная инфильтрация и нарушение
кровообращения, что вызывает заполнение клеток серозно-гнойным, гнойным или
кровянисто-гнойным экссудатом (фаза
экссудации).
Затем
возникает остеит – в процесс
вовлекаются костные перемычки между клетками. Так как остеокластический и
остеобластический антагонистические процессы идут параллельно, то перед
истончением перегородок между ячейками может наблюдаться их утолщение.
Разрушение
костных перемычек сосцевидного отростка приводит к образованию в нем общей
полости, заполненной гноем. Возникает эмпиема
отростка. Иногда в клетках преобладает процесс образования патологических
грануляций.
Мастоидит
можно сравнить с миной замедленного действия. Эмпиема отростка не
манифестируется до тех пор, пока гной не проложит себе какой-либо путь оттока. Ими могут быть
следующие пути:
через aditus
ad antrum и барабанную полость в наружный слуховой проход через
перфорацию барабанной перепонки;
через
разрушенную задне-верхнюю стенку слухового прохода в слуховой проход;
через planum mastoideum
под
надкостницу в заушную область;
через верхушку отростка в межфасциальные пространства
шеи (верхушечно-шейный мастоидит);
в сколовой отросток височной кости (зигоматицит);
в чешую височной кости (сквамит);
в каменистую часть пирамиды височной кости (петрозит);
в полость черепа (внутричерепные осложнения).
Может
сформироваться несколько путей оттока
гноя одновременно.
Клиника. Чаще
мастоидит отмечается на исходе острого отита. Для разрушения кости требуется
определенное время. Обычно проходит 2-3 недели от начала острого гнойного
среднего отита, а затем на фоне улучшения клинической картины вновь возобновляется
боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее
самочувствие. Ухудшается слух. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения
оттока гноя из среднего уха.
Отмечается
болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области
антрума и верхушки. Может наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной
складки или оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности
воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей.
При
отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в
слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой
рефлекс). После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве в
слуховом проходе (симптом "резервуара”). Барабанная перепонка инфильтрирована,
может иметь медно-красный цвет. Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового
прохода в костном отделе вследствие периостита. В этом месте иногда
образуется фистула, через которую гной
поступает в слуховой проход.
Для
подтверждения мастоидита производится
рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме может отмечаться
затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их
костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка.
При прорыве
гноя из сосцевидного отростка через кортикальный слой возникает субпериостальный абсцесс. Предшествующие
ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной
складки и оттопыренность ушной раковины
при этом усиливаются.
Если гной
из верхушечных клеток сосцевидного отростка прорывается в межфасциальные пространства шеи, то говорят
о верхушечно-шейном мастоидите.
Различают несколько форм верхушечного мастоидита, названных по имени авторов
(мастоидиты Бецольда, Чителли, Орлеанского и Муре). Они отличаются местом
прорыва гноя в области верхушки. При мастоидите Бецольда гной распространяется
через внутреннюю стенку сосцевидного отростка
под мышцы шеи, может достигнуть средостения и вызвать медиастинит. При остальных формах различия
касаются распространения гноя
относительно incisura
digastrica верхушки отростка.
Если
воспалительный процесс распространяется на скуловой отросток, то такая форма мастоидита
называется зигоматицитом, на чешую
височной кости – сквамитом. Они
характеризуются воспалительной реакцией
кожи соответствующей области (припухлостью, болезненностью, иногда гиперемией).
Вовлечение
в процесс каменистой части пирамиды височной кости вызывает петрозит, для которого характерна триада Градениго: острый средний отит,
тригеминит, парез или паралич отводящего нерва.
Сосцевидный
отросток формируется к трем годам. До трех лет у детей имеется лишь большая
постоянная клетка – антрум, поэтому у них возникает антрит – воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка
и остеомиелит периантральной области. Антрум у детей лежит более поверхностно,
поэтому у них чаще наблюдатся субпериостальный абсцесс. При вялом течении
преобладают токсические явления. В этом случае нередко процесс носит
двусторонний характер. У пожилых людей и при склеротическом типе сосцевидного
отростка кортикальный слой более плотный, поэтому разрушение кости может
происходить в сторону головного мозга.
Иногда
отмечаются случаи латентного течения мастоидита при серозном отите. При всей неопределенности симптоматики все же
имеет место снижение слуха, тупая боль в ухе, чувство заложенности его и
наличие в анамнезе воспаления среднего уха. Барабанная перепонка изменена по
цвету и инфильтрирована, но может быть даже целой, так как перфорация либо не
возникала, либо уже закрылась. В отличие
от нависания задневерхней стенки наружного слухового прохода отмечается лишь
сглаженность ула между ней и перепонкой. При латентных мастоидитах чаще
преобладает остеит с разрастанием грануляций, без выраженного гнойного
процесса.
Мастоидит
может осложняться лабиринтитом или различными внутричерепными осложнениями,
наиболее частыми из которых являются тромбоз сигмовидного синуса и абсцесс
мозжечка или височной доли головного мозга. Инфекция распространяется
контактным путем. Наблюдается так же периферический парез лицевого нерва.
Лечение мастоидита
чаще всего хирургическое. Больные требуют срочной госпитализации в
отоларингологическое отделение гарнизонного госпиталя.
Консервативное
лечение в начальной стадии мастоидита
соответствует активному лечению острого отита. Массивную антибактериальную и
противовоспалительную терапию сочетают с частым туалетом уха и введением в него
лекарственных препаратов.
В
диагностических и лечебных целях
применяется антропункция –
прокол пещеры сосцевидного отростка со стороны его площадки, которая раньше
проводилась только у детей. С помощью этой операции иногда удается
ликвидировать блок входа в пещеру. При промывании жидкость через aditus ad antrum
поступает
в барабанную полость и оттуда вытекает
через перфорацию барабанной перепонки в слуховой проход. Промывают
антрум растворами антибиотиков, антисептиков и ферментов. Отоларинголог в
госпитале должен производить мастоидальную операцию, так как антропункция
сопряжена с возможными техническими ошибками и внутричерепными осложнениями.
Абсолютными
показаниями к неотложному хирургическому лечению мастоидита являются
внутричерепные осложнения, субпериостальный абсцессс и прорыв гноя в области верхушки сосцевидного
отростка. В остальных случаях операцию производят сразу после установления
диагноза мастоидита, а также отогенного периферического пареза лицевого нерва.
Операция осуществляется при отсутствии эффекта от консервативного лечения при
нарастании симптомов. Решение принимается в течение нескольких дней.
Делается мастоидальная операция (мастоидотомия),
которая иногда заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его
верхушкой – мастоидэктомией. У детей до трех лет операция носит название
антротомии.
Суть
операции сводится к вскрытию всех пораженных ячеек сосцевидного отростка и
пещеры через planum mastoideum. Она выполняется заушным подходом.
Костная часть производится долотами, стамесками Воячека или фрезами.
Выскабливание патологического содержимого осуществляется костными ложками. По
окончании операции образуется единая полость на месте антрума и удаленных
клеток сосцевидного отростка. После заключительного промывания операционная
полость рыхло тампонируется марлевым
тампоном, пропитанным вазелиновым маслом
или растворами антибиотиков. Послеоперационную рану ведут открыто. На разрез
кожи накладывают по одному шву в верхнем и нижнем углах, а по мере ее гранулирования применяют поздние отсроченные швы.
