Рекомендации по рациональному применению НПВС у больных ревматоидным артритом
1. Лечебный эффект НПВС проявляется достаточно быстро — обычно в течение первой недели. Если за это время состояние больного не улучшается, следует заменить препарат другим НПВС1. В лечении РА НПВС рекомендуется придерживаться принципа монотерапии, т.е. лечить одним НПВС, так как при приеме двух и более препаратов из группы НПВС увеличивается риск развития побочных эффектов и возможны нежелательные взаимодействия препаратов.
3. Не существует одного самого лучшего препарата для всех больных. Выбор оптимального НПВС и его дозы производится эмпирически, поскольку индивидуальная эффективность и переносимость отдельных препаратов колеблется в широких пределах. Препарат не следует менять, пока он проявляет свое действие и пока нет выраженных побочных действий.
4. Надо внимательно следить за появлением побочных действий и своевременно отменять препарат и переходить на другой.
5. Любой новый препарат для данного больного назначают сначала в заведомо небольшой дозе, чтобы уменьшить выраженность возможных аллергических реакций. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают.
Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВС в среднем прямо пропорциональна величине разовой и суточной дозы. Если результат терапии признается недостаточным, дозу препарата увеличивают до полной.
6. При сочетании НПВС с другими лекарственными препаратами следует помнить об их перекрестном взаимодействии с про-тивосудорожными, противодиабетическими средствами, дигиток-сином и др.
7. Рекомендуется начинать противовоспалительную терапию при РА с аспирина или неацетилированных салицилатов, так как эти средства достаточно эффективны, дешевы и имеют невысокий "индекс токсичности".
Большинство ревматологов начинают лечение РА салицила-тами еще и потому, что в последние годы созданы лекарственные формы аспирина с кишечно-растворимым покрытием таблеток (исприн, экотрин), микрокристаллизованные формы в поливинил-ацетатной оболочке (микристин и др.). Это позволило снизить частоту эрозивно-язвенных изменений желудка. Создан также аспирин продленного действия (достаточно однократного приема этого препарата в течение дня).
В ряде случаев лечение РА целесообразно начинать с неацетилированных салицилатов (долобиц, трилисат, дисалцид), которые, по данным двойных слепых исследований, не уступают по эффективности аспирину. Частота побочных реакций и гастропа-тий у этих препаратов значительно меньшая, чем у аспирина. Они практически не влияют на функцию тромбоцитов, не усиливают бронхоспазм у больных бронхиальной астмой, не уменьшают почечный кровоток, их можно применять 2 раза в сутки.
Побочные реакции неацетилированных салицилатов (шум в ушах, вестибулярные нарушения, снижение слуха) не опасны, зависят от дозы и полностью исчезают после отмены
При отсутствии эффекта от салицилатов можно перейти на
производные пропионовой кислоты (бруфен, напроксен, пирокси-
кам). "Индекс токсичности" этих препаратов, особенно бруфена,
ниже, чем у индометацина.
Ивдометацин и вольтарен остаются в качестве резерва. В случае доступности бруфена, напроксена, сулиндака или
плохой переносимости аспирина лечение можно начать с них, так
как они переносятся хорошо.
8. Кратность приема препаратов в течение дня зависит от особенностей фармакокинетики НПВС. Для большинства из них оптимален 3-4-разовый прием (короткодействующие препараты). Предпочтение следует отдавать препаратам длительного действия.
Ретард-формы разработаны для диклофенак-натрия (вольтарена), индометацина (метиндол-ретард), кетопрофена, аспирина, флурбипрофена. Их принимают 1 раз в день.
9. Для повышения эффективности НПВС имеет значение индивидуальное распределение величины разовых доз препарата в течение дня в зависимости от колебаний выраженности болей и скованности у конкретного человека.
При выраженной утренней скованности и интенсивных болях в суставах утром и ночью Целесообразно как можно более раннее применение быстровсасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь.
. Наибольшей быстротой всасывания в ЖКТ и соответственно более быстрым началом действия (в пределах 1 ч) обладают ибу-профен, кетопрофен (орудие), толектин, меклофенамовая кислота, диклофенак-натрий, диклофенак-калий, натриевая соль напроксена.
На ночь больному целесообразно
принять продленные формы НПВС: метиндол-ретард —
На недолгое время, а при хорошей переносимости — и на более продолжительные сроки больным с сильными болями ночью и утром и выраженной утренней скованностью можно рекомендовать применение двух препаратов в разное время дня (например, быстровсасывающегося или короткодействующего утром и днем — напроксена или бруфена и длительно действующего вечером — метиндол-ретарда или вольтарен-ретарда).
10. В случае сохранения интенсивных болей в суставах, несмотря на применение вольтарена или индометацина, целесообразно на некоторое время добавить анальгин или пирабутол (рео-пирин), разумеется, с учетом возможных побочных действий этих препаратов.
11. У большинства больных лучшим препаратом является вольтарен (диклофенак-натрий).
12. НПВС применяются при РА в течение многих месяцев, лет и даже постоянно, если они эффективны, хорошо переносятся, не вызывают серьезных побочных явлений, особенно гастропатий.
Монотерапия НПВС применяется только при легком течении РА. При остальных формах РА НПВС входят в комплексную терапию и применяются в сочетании с базисными средствами, нередко с глюкокортикоидами.
