Клинические стадии хронического лимфолейкоза
Выделение стадий ХЛЛ
имеет большое значение для определения и показаний к началу лечения. В
настоящее время в большинстве стран используются две системы выделения стадий
ХЛЛ — система Rai и Binet. Система Rai предложена
в
Система клинических стадий по Rai представлена в табл. 82.
Система клинических стадий по Binet представлена в табл. 83. В основе деления на стадии лежит степень вовлечения лимфоидной ткани в патологический процесс.
Таким образом, выделение стадий ХЛЛ позволяет сделать определенное суждение о прогнозе. Имеют прогностическое значение также и другие факторы:
• гистология костного мозга: диффузная лимфоидная инфильтрация имеет худший прогноз, чем узловая или интерстициальная. Это свидетельствует о целесообразности трепанобиопсии костного мозга;
• время удвоения количества лимфоцитов: пациенты, у которых в течение года количество лимфоцитов увеличилось вдвое, имеют плохой прогноз и прогрессирующее течение по сравнению с больными, у которых количество лимфоцитов стабильно. Средняя продолжительность жизни больных, у которых удвоение количества лимфоцитов произошло в течение срока менее 12 месяцев, составляет 5 лет, в то время как больные, у которых удвоение количества лимфоцитов наступило после 12 месяцев имеют продолжительность жизни более 12 лет;
• кариотип: выживаемость больных с патологическим кариотипом меньше по сравнению с пациентами, имеющими нормальный кариотип. При сочетании хромосомных аномалий с трисомией 12
пациенты имеют худший прогноз по сравнению с изолированной трисомией 12. Наряду с этим, больные с трисомией 12 имеют худший прогноз по сравнению с больными, которые имеют патологию в области 13q;
• наличие выраженной спленомегалии: у больных с лимфоцитозом, спленомегалией и лимфаденопатией прогноз хуже по сравнению с больными, у которых имеются лимфоцитоз и лимфаденопатия, но не увеличена селезенка;
• экспрессия лимфоцитами определенных иммуноглобулинов: больные, у которых лимфоциты экспрессируют только поверхностный IgM, имеют более плохой прогноз по сравнению с больными, у которых лейкемические клетки экспрессируют поверхностные им-муноглобулины.
Критерии диагноза хронического лимфолейкоза
Международным
рабочим совещанием по ХЛЛ в
• абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови > 10 х ΙΟ'/π; большинство клеток относится к зрелым лимфоцитам;
• количество лимфоцитов в костномозговом пунктате составляет > 30% всех ядросодержащих клеток;
• большинство лимфоцитов в периферической крови имеют иммуно-логические маркеры, подтверждающие их принадлежность к В-кле-точному клону лейкозных клеток (т.е. имеют маркеры В-лимфоцитов).
Международная рабочая группа считает, что диагноз ХЛЛ можно ставить при наличии всех трех критериев. Если количество лимфоцитов в периферической крови меньше 10 х ЮУл, то для постановки диагноза ХЛЛ должно быть обязательно наличие 2-го и 3-го критериев.
Согласно рекомендациям Рабочей группы Национального института рака США (1988), для постановки Диагноза хронического лимфолейкоза небходимы, как минимум, следующие условия:
• количество лимфоцитов в периферической крови составляет 5 х W/л,
• большинство лимфоцитов экспрессирует маркеры В-лимфоцитов, включая легкие цепи иммуноглобулинов (к- или λ-цепи), поверхностный иммуноглобулин с низкой плотностью; специфичные для В-лимфоцитов антигены CD 19, CD20 и CD24 или CD5 при отсутствии маркеров Т-лимфоцитов;
• лимфоцитоз должен персистировать, и в костном мозге количество лимфоцитов должно составлять > 30% всех ядросодержащих клеток. Приведенные две группы критериев ХЛЛ являются основными. Но, разумеется, надо учитывать и другие клинические признаки заболевания, в частности увеличение лимфатических узлов и спленомегалию.
Дифференциальный диагноз
В начальной стадии ХЛЛ следует дифференцировать с заболеваниями, которые могут сопровождаться выраженной лейкемоидной реакцией лимфоцитарного типа.
Значительное увеличение количества лимфоцитов в периферической крови наблюдается при инфекционном мононуклеозе, туберкулезе легких и лимфатических узлов, при ряде инфекционных заболеваний, в том числе при скарлатине, коклюше, при некоторых вирусных инфекциях, системных заболеваниях соединительной ткани, аугоиммунном гепатите. Проводя дифференциальную диагностику хронического лимфолейкоза с этими заболеваниями, следует использовать изложенные выше диагностические критерии ХЛЛ, учитывать клиническую симптоматику заболеваний, вызывающих лейкемоицную реакцию лимфоцитарного типа, а также необходимо принять во внимание то обстоятельство, что в отличие от ХЛЛ, при этих заболеваниях лимфоцитоз менее выражен, преходящ и не сопровождается лимфоидной гиперплазией костного мозга. Подробнее о дифференциальной диагностике см. в гл. «Лейкемоидные реакции».
ХЛЛ необходимо также дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов, и, прежде всего, со злокачественными лимфомами (неходжкинскими) и лимфогранулематозом. Подробно см. об этих заболеваниях в соответствующих главах.
Здесь же следует отметить, что при этих заболеваниях, как правило, нет лимфоцитоза (иногда даже наблюдается лимфопения), отмечается обычно нейтрофильный лейкоцитоз; при лимфогранулематозе возможна эозинофилия, характерны длительная лихорадка, потливость, кожный зуд. При лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах лимфоузлы значительно более плотные, чем при ХЛЛ, могут образовывать бугристые конгломераты. Однако окончательно точный диагноз ставится только
с помощью биопсии лимфоузла и выявления типичной морфологической картины. Однако следует учесть, что диагностика резко затрудняется в стадии лейкемизации злокачественной неходжкинскойлимфомы. В этой ситуации необходимо тщательно проанализировать лабораторные данные в динамике процесса — отсутствие лейкоцитоза и лимфоцитоза при неходжкинских лимфомах в начале заболевания и появление этих симптомов в последующем. При ХЛЛ лейкоцитоз и лимфоцитоз появляются уже на начальной стадии заболевания. Кроме того, учитываются данные иммунофенотипирования лимфоидных клеток. При ХЛЛ лимфоциты имеют поверхностные иммуноглобулины низкой плотности (SIg), преимущественно SIgM или SIgM и SIgD, образуют розетки с эритроцитами мыши, экспрессируют антиген CD5, не содержат CALLA-антиген и рецепторы лектина арахиса. Лимфоциты при неходжкинских злокачественных лимфомах имеют высокую плотность поверхностных иммуноглобу-линов, не образуют розетки с эритроцитами мыши, обычно не экспрессируют антиген CD5 (или экспрессируют в небольшом проценте случаев), содержат CALLA-антиген и рецепторы лектина арахиса.
Сочетание хронического лимфолейкоза с другими злокачественными новообразованиями
Впервые в
Предполагается, что своеобразная предрасположенность больных ХЛЛ к развитию второго злокачественного новообразования обусловлена тяжелым поражением иммунной системы.
Согласно данным Г. И. Калетина, М. А. Волковой, В. Д. Рындина (1980), наиболее частым вариантом второй опухоли при ХЛЛ является рак кожи, кроме того, у больных ХЛЛ могут развиваться рак молочной железы, желудка, кишечника и др.
