Рак шийки матки
Епідеміологія. Рак шийки матки трапляється найчастіше серед злоякісних
пухлин жіночих статевих органів. Захворювання частіше зустрічається у жінок у
віці після 50 років. В останні роки відмічається тенденція до збільшення
захворюваності на рак шийки матки у молодих жінок. Дуже часто хворіють жінки
легкої поведінки, низьким є показник захворюваності на рак шийки матки серед
жінок, що не жили статевим життям. За даними ВООЗ, у світі кожного року
виявляють близько 500 тис. хворих на рак шийки матки. Це захворювання є
важливою медичною та соціальною проблемою в усіх економічно розвинутих країнах.
Найвища захворюваність та смертність — у країнах Африки та Латинської
Америки, особливо серед корінного населення.
Етіологія. Причиною його розвитку є венеричні захворювання, інфікування
вірусами герпесу простого 2-серотипу (ВГП-2) або вірусом папіломи людини
(ВП-1), які можуть довго перебувати у латентній формі. Вірус передається
статевим шляхом через смегму. Фоном для його розвитку є псевдоерозії,
лейкоплакії, поліпи шийки матки. До передракових станів належить дисплазія
епітелію. Раковий процес виникає найчастіше на межі багатошарового плоского і
циліндричного епітелію.
Рак шийки матки буває внутрішньо епітеліальний (доінвазивний),
мікроінвазивний (проростання процесу в строму на глибину до
Гістологічно розрізняють:
• плоскоклітинний роговіючий;
• плоскоклітинний нероговіючий;
• аденокарцинома;
• світлоклітинний;
• диморфний залозисто-плоскоклітинний.
За ступенем диференціації розрізняють високодиференційований,
помірнодиференційований та низькодиференційований (або недиференційований) рак
(має найбільш злоякісний перебіг).
Форми росту пухлини: ендофітна, екзофітна, змішана.
При екзофітній формі пухлина росте у просвіт піхви (рис. 126), набуває вигляду
цвітної капусти і може виповнювати просвіт піхви. Ендофітна форма
характеризується проростанням пухлини у м'язовий шар шийки матки, внаслідок
чого шийка збільшується, ущільнюється. При розпаді пухлини утворюється
кратероподібна виразка. Змішана форма росту раку шийки матки має ознаки як
ендофітних, так і екзофітних форм. Рак шийки матки може поширюватися на тіло
матки, параметрій, піхву.
Регіонарні лімфатичні вузли розташовані навколо шийки матки (за-тульні,
загальні клубові, сакральні, пресакральні). Гематогенне метастазування раку
шийки матки буває рідко. Віддалені метастази в органи навіть в атональних
хворих трапляються не більше ніж у 25-40 %.
Клініка. Залежить від стадії процесу. Перебіг
доінвазивного та мікроі-нвазивного раку безсимптомний (доклінічна стадія). У І
стадії можуть бути серозні або серозно-кров'янисті виділення, контактна
кровотеча після статевого акту, вагінального дослідження, огляду в дзеркалах. У
ІІ-ІІІ стадії з'являється біль унизу живота, в попереку; виділення серозно-гнійні,
мають вигляд м'ясних помиїв, неприємний запах (вони є наслідком витікання лімфи
і крові при розпаді пухлини). У хворих порушується загальний стан, з'являються
швидка втомлюваність, дратівливість. Пухлина може проростати в сечовий міхур і
пряму кишку, відповідно з'являються розлади сечовипускання і запори.
Діагностика.раку шийки матки
Здійснюється гінекологічний огляд за
допомогою дзеркал Куско або ложкоподібних. При цьому визначають форму піхвової
частини шийки матки, її розміри, анатомічний стан. При початкових стадіях раку
шийки матки можна побачити зміни, притаманні псевдоерозії. Кровоточивість при
дотику є важливим симптомом раку. Якщо рак виявлено лише цитологічним методом,
то може не бути клінічних проявів. Дворучне піхвове дослідження при початкових
стадіях раку не є інформативним. У хворих з вираженим клінічним процесом шийка
матки щільна або хрящоподібна, наявні кратер, інфільтрація. Для хворих з
підозрою на рак шийки матки обов'язковим елементом є дослідження через пряму
кишку — ректовагінальне та ректоабдомінальне. Це дає змогу краще оцінити стан
бокових і заднього параметріїв, шийки матки.
Цитологічне дослідження секрету цервікального каналу та шийки матки є
методом ранньої діагностики раку шийки матки. Воно дає змогу швидко встановити
клінічний стан шийки матки, діагностувати доклінічні форми раку шийки матки.
Забір матеріалу на цитологічне дослідження проводять
перед бімануальним оглядом хворої. У здорових жінок забирають матеріал за
допомогою одноразового дерев'яного шпателя із піхвової частини шийки матки,
бокових склепінь, щіточкою — із цервікального каналу та місця стику обох
епітеліїв. Прицільно забирають матеріал у хворих з підозрою на рак шийки матки.
Матеріал переносять на скло й тонко розподіляють по його поверхні.
Мікроскопічна оцінка мазків проводиться за методом Папаніколау
І тип — незмінений епітелій;
ІІа тип — запальний процес;
ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз, (при відповідній
клінічній картині трактуються як поліп, проста лейкоплакія, ендоцервікоз);
ІІІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і
незміненого епітелію;
ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякісних
процесів і в ділянці незміненого епітелію;
IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак;
V тип — рак;
VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).
Хворим з мазками III-V типів для підтвердження діагнозу необхідно проводити
просту та розширену кольпоскопію, гістологічне дослідження. За хворими з
мазками III типу встановлюється диспансерний нагляд.
Цей метод діагностики раку шийки матки є достатньо точним, гістологічне та
цитологічне заключення збігаються у 95 % хворих. Цитологічний діагноз не
вважається остаточним, тому що він не визначає глибини інвазії процесу.
З метою ранньої діагностики використовують кольпоскопію (просту та
розширену). Але слід зазначити, що діагноз раку шийки матки не можна виставляти
лише за допомогою кольпоскопічного дослідження, оскільки цей метод є допоміжним
і дозволяє вибрати найбільш змінену ділянку шийки матки для взяття прицільної
біопсії. Остаточний діагноз встановлюють на підставі гістологічного дослідження
матеріалу, отриманого під час біопсії. Біопсія дозволяє також у більшості
випадків встановити глибину інвазії.
Лікування раку шийки матки
проводять лікарі-онкогінекологи
залежно від стадії процесу. Внутрішньоепітеліальний та мікроінвазивний рак у
молодих жінок лікують хірургічне, застосовуючи конізацію (рис. 123) або
ампутацію шийки матки. У жінок середнього або старшого віку та за наявності
міоми матки, кісти яєчника доцільно здійснювати просту екстирпацію матки з
додатками. Стадію раку ІБ — II лікують комбінованим (опромінення + операція)
або поєднано-променевим методом (при наявності протипоказань до оперативного
втручання). Оперативне лікування передбачає розширену екстирпацію матки за
Вертгаймом (видалення матки з придатками, верхньої третини піхви та клітковини
з регіонарними лімфатичними вузлами). Лікування раку шийки матки при III стадії
проводиться поєднано-променевим методом: дистанційне опромінення первинного
вогнища та параметр іїв із наступною внутрішньопорожнинною кюрі-терапією (рис.
127). Хворих з IV стадією лікують індивідуально, в основному терапія
симптоматична.
Іноді виникає необхідність надання хворим допомоги при кровотечі, яка при
раку шийки матки може виникнути зненацька і бути досить значною. Навіть у
такому випадку необхідно обережно оглянути шийку дзеркалами, щоб виключити
травму вагіни, народження субмукозного вузла. За наявності кровотечі з
кратероподібної виразки або пухлини, що має вигляд цвітної капусти, слід ввести
у вагіну гемостатичну губку, а за відсутності її — щільно затампонувати вагіну
марлевим тампоном, попередньо просякнутим 10 % розчином хлориду кальцію,
перекису водню чи ЕАКК і госпіталізувати хвору в стаціонар (транспортувати
санітарним транспортом, у супроводі медпрацівника).
Прогноз залежить від стадії процесу, гістологічної структури та клінічної
форми росту пухлини. П'ятирічне виживання хворих при першій стадії раку шийки
матки спостерігається у 75-85 %, при II ст. — 55-65 %, Ш ст. — 20-30 %
випадків.
Хворі на рак шийки матки в період лікування потребують особливого догляду,
повноцінного збалансованого харчування. Основним елементом медичної
реабілітації є індивідуальне лікування. Особливо складним є лікування
ускладнень променевої терапії (проктиту, циститу та ін.). При цьому
застосовують інстиляції та мікроклізми настойками трав, обліпихової олії. Хворі
жінки після комбінованого лікування вважаються працездатними залежно від
професії: з розумовим видом діяльності — після 6-7 місяців, з фізичною працею —
після року. Якщо є виражені ускладнення або лікування виявилося неефективним,
хворих переводять на інвалідність.
Профілактика, Профілактика раку шийки матки полягає в діагностиці та лікуванні
захворювань, що є причиною його виникнення, фонових та передракових станів.
Регулярно, протягом усього життя, жінки повинні проходити профілактичні огляди
у жіночій консультації, оглядових кабінетах, фельдшерсько-акушерських пунктах,
за місцем роботи.
