Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным
показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена
операция, тем больше шансов на выздоровление больного.
В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязан
организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение.
Категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Они могут
затушевать клинические проявления опасного осложнения и тем самым
дезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративной
язвы-- спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть
минимальным.
Ушивание язвы должно выполняться при распространенном перитоните, высокой
степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный
возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологических
признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, при перфорации
стрессовых и лекарственных язв.
Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к
продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными
швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого
сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных
на излечение язвы, должны быть: длительный язвенный анамнез, менее чем
6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более
продолжительную операцию, чем ушивание язвы; достаточная
квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария, аппаратуры
и медицинского персонала.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при
локализации перфоративной язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной
кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим
инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.
Из методов ваготомии в условиях экстренной операции предпочтение следует
отдавать самому простому -- стволовой ваготомии. Иссечение язвы производят
вместе с передней полуокружностью привратника. Применяют два основных метода
пилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея.
Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство,
адекватно снижающее желудочную секрецию.
Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной
степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко
расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или при сочетанной форме
язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и
хроническую язву желудка.
Экономная резекция желудка показана при прободении хронической язвы желудка .
Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть
тщательный туалет брюшной полости (аспирация остатков экссудата и
гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков) (см.
"Перитониты").
Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от
времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлении
больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана
срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических
проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного
удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на
хорошее отграничение от свободной брюшной полости и надежное прикрытие места
перфорации. Непосредственная угроза для жизни больного миновала, поэтому
целесообразнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в
этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области
плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во
время операции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов --
двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др.
Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для
выполнения операции. Лечение включает постоянную аспирацию желудочного
содержимого через зонд, назначение
медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз
антибиотиков широкого спектра действия (7--10 дней), проведение противошоковых
мероприятий, коррекцию водно-электролитного баланса, парентеральное питание.
Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и
рентгенологически определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка
или двенадцатиперстной кишки
