СЕЧОКАМ'ЯНА
ХВОРОБА ТАВАГІТНІСТЬ
Особливістю перебігу сечокам'яної хвороби у
вагітних є велика частота нападів ниркової коліки і поява гематурії. Під час
вагітності перебіг сечокам'яної хвороби погіршується у кожної третьої хворої.
Сечокам'яна хвороба мало впливає на перебіг вагітності, стан плоду, хоча часті
і важкі напади ниркової коліки можуть призвести до мимовільного переривання
вагітності і завчасних пологів. Іноді уролітіаз ускладнюється пієлонефритом, і
тоді може приєднатись пізній гестоз.
Вагітних із сечокам'яною хворобою повинні
спостерігати акушер- гінеколог і уролог. Показання до госпіталізації не
пов'язані з термінами вагітності, а виникають при нападах ниркової коліки,
приєднанні пієлонефриту чи пізнього гестозу. У випадку відсутності таких ускладнень амбулаторне спостереження може
проводитись до самих пологів. Пологи ведуть через природні пологові шляхи,
ускладнення виникають рідко. Напади ниркової коліки вдається зняти
спазмолітиками — но-шпа, папаверин, платифілін. Ефективним препаратом є
баралгін (5 мл внутрішньовенне, або внутрішньом'язово). За відсутності ефекту
від консервативного лікування слід проводити катетеризацію сечоводу. Якщо
розвивається калькульозний пієлонефрит, що супроводжується септичним станом,
при анурії, викликаній блокуванням сечовода, при піонефрозі необхідне
оперативне втручання. Якщо така необхідність виникає в 1-ому триместрі,
спочатку необхідно зробити аборт, потім перевести жінку
в
урологічне відділення на операцію, в більш пізні терміни необхідно оперувати,
не рахуючись із наслідком вагітності. При можливості можна розродити жінку, а
потім провести оперативне втручання.
Найбільш
часте захворювання нирок — ПІЄЛОНЕФРИТ. Жінки хворіють пієлонефритом у 5 разів
частіше за чоловіків. Вагітність сприяє розвиткові запалення сечових шляхів за
рахунок порушення відтоку сечі. Це порушення виникає як наслідок розширення,
видовження і викривлення сечоводів під впливом прогестерону та інших гормонів.
Частіше виникає правобічний пієлонефрит як за рахунок тиску на сечовід
збільшеної і ротованої вправо матки, так і за рахунок стискання його правою
яєчниковою веною, яка знаходиться в єдиному із сечоводом сполучнотканинному
футлярі і варикозно розширюється під час вагітності.
Збудники
пієлонефриту — найчастіше грам-негативні мікроорганізми, нерідко сапрофіти:
кишкова паличка, ентерокок, клебсіела, протей, а також стафілококи, стрептококи.
В більшості випадків зустрічаються асоціації мікроорганізмів. Інфекція
поширюється як гематогенним — із мигдаликів, зубів, геніталій, — так і
висхідним шляхом — із сечового міхура, уретри.
Таким
чином, для виникнення пієлонефриту необхідно дві основні умови: інфекційний
агент і порушення уродинаміки.
Для
клініки пієлонефриту характерно: підвищення температури до 38°-40°С, лихоманка,
біль голови, біль у кінцівках — тобто неспецифічні загальні ознаки. Біль у
попереку може виникати дещо пізніше, частіше на другий, а іноді і на третій
день. Біль спочатку двобічний, потім локалізується з одного, частіше правого,
боку, ірадіює вниз по ходу сечоводів, у стегно, пахову область. Симптом
Пастернацького часто позитивний. Нерідко приєднується цистит і з'являються
дизуричні явиша.
Хворі
з пієлонефритом мають бути віднесені до групи високого ризику. До І ступеню
ризику відносяться хворі із неус-кладненим пієлонефритом, що виник під час
вагітності: до II ступеню — з хронічним
пієлонефритом, що був до вагітності;
до
III ступеню — жінки з пієлонефритом і гіпертензією чи
азотемією та пієлонефритом єдиної нирки. Хворим із І та II ступенем ризику можна дозволити вагітність. Вони
повинні перебувати на диспансерному обліку у терапевта жіночої консультації.
Аналіз сечі поза загостренням необхідно проводити кожні 2 тижні, а після 22
тижня — щотижневе.
При
III ступені ризику вагітність протипоказана.
Лікування
пієлонефриту проводять обов'язково в умовах стаціонару. Ліжковий режим
вимагається лише у період лихоманки, декілька разів на день можна рекомендувати
колінно-ліктьове положення, спати на здоровому боці.
Основою
лікування є антибактеріальна терапія. Призначаючи антибіотики, слід обов'язково
враховувати чутливість до антибіотиків мікрофлори, виділеної із сечі. Заради
плода в І триместрі слід вживати лише пеніцилін, оксацилін чи ампіцилін.
Пеніцилін призначають по 8-10 млн/добу, в 4 прийоми, ампіцилін — 500 мг х 4
рази на день внутрішньом'язово, оксацилін — 3-4 г на добу, ампіокс — 2-4 г на добу. Лікування
антибіотиками проводиться 8-10 днів. Починаючи з II триместру вагітності, коли включається захисна
функція плаценти, можна приєднувати інші антибіотики — цефалоспорини (це-порин,
цефазолін, цефалорідин, кефзол, клафоран) по 0,5 3-4 рази на день.
Аміноглікозиди
можна призначати після 20 тижня вагітності при відсутності порушень функції
нирок та слуху. Найчастіше з цієї групи вживають гентаміцин — по 0,4-0,8
внутрішньом'язово тричі на день.
З II триместру можна вживати уросептики — 5-НОК,
не-віграмон. Крім антибактеріальної, проводиться детоксикацій-на терапія,
призначаються десенсибілізуючі, спазмолітики, рослинні антисептики і сечогінні
(толокнянка, польовий хвощ). Якщо протягом трьох днів антибактеріальної терапії
не минає лихоманка, необхідно проводити катетеризацію сечовода.
Розродження
при пієлонефриті необхідно проводити вагі-нальним шляхом. Кесарський розтин
вкрай небажаний. Якщо виникає така необхідність, перевагу слід надавати
екстрапе-ритонеальному кесарському розтину.
У
післяпологовому періоді для лікування пієлонефриту вживаються ті самі
антибіотики, що і в ІІ-ІІІ триместрі. Можна вживати також бісептол. При
лікуванні необхідно утримуватись від грудного вигодовування.
Після
виписки із родильного стаціонару породіль повинен спостерігати уролог.
Гідронефроз
— захворювання, що виникає як наслідок порушення відтоку сечі. Характеризується
розширенням миски, застоєм у ній сечі і атрофією паренхіми нирки.
Перш,
ніж дозволити вагітність жінці із гідронефрозом, слід з'ясувати стан функції
нирок і наявність у них інфекції.
Переривання
вагітності показане при двобічному гідронефрозі, гідронефрозі єдиної нирки,
навіть, якщо функція її збережена, при однобічному гідронефрозі, що
супроводжується азотемією або пієлонефритом, які погано піддаються лікуванню.
ЄДИНА
НИРКА
Ця
патологія, чи то вроджена, чи після нефректомії не є протипоказанням для
вагітності. Протипоказання можуть виникнути, якщо функція нирки різко знижена,
особливо при наявності азотемії чи гіпертензії, а також туберкульозі та
пієлонефриті єдиної нирки.
При
аномаліях розміщення нирок вагітність не протипоказана.
ВАГІТНІСТЬ І
НАБУТІ ВАДИ СЕРЦЯ
Серед
екстрагенітальної патології у вагітних жінок найчастіше зустрічаються
захворювання серцево-судинної системи, зокрема, набуті вади серця. Вони
займають перше місце серед причин материнської смертності. Саме тому лікар
загальної практики повинен знати особливості перебігу захворювань
серцево-судинної системи у вагітних жінок і вплив тієї чи іншої патології на
перебіг вагітності, а також особливості ведення вагітності та пологів при цих
захворюваннях.
Набуті
вади, здебільшого, є наслідком перенесеного ревматизму. Найчастіше вражається
мітральний клапан, рідше — аортальний, ще рідше — тристулковий.
У
вагітних найчастішою формою вади серця є мітральний стеноз, хоча в деяких
роботах з кардіології найбільш частою вадою вважають недостатність мітрального
клапана. Це, без сумніву, наслідок гіпердіагностики, пов'язаної з неправильним
трактуванням функціонального систолічного шуму на верхівці серця і відсутність
можливості довести наявність чи відсутність вади інструментальними методами.
При вагітності хворе серце поставлене перед необхідністю транспортувати значно
більшу кількість крові, тому що об'єм циркулюючої крові збільшується на 30-50%.
Мітральний стеноз призводить до переповнення малого кола кровообігу, в той час
як при вагітності і без того є передумови для застою крові у легенях. Поєднання
цих факторів може призвести до порушення серцевої діяльності і до інших важких
ускладнень аж до набряку легень.
При
мітральному стенозі вагітність слід вважати протипоказаною, якщо з самого її
початку відмічаються ознаки недостатності кровообігу або активності
ревматичного процесу.
Прогноз
перебігу вагітності та пологів у багатьох жінок покращується після
мітральноїкомісуротомії'. Оптимальним для вагітності і пологів є термін від 1
до 2 років після операції. Через 2 роки може з'явитися рестеноз, проте не менше
ніж у 50-60% оперованих нормальний стан залишається на довгі роки, що дає
можливість жінці стати матір'ю без шкоди для здоров'я. Тому при повній
компенсації кровообігу, сину совому ритмі, відсутності легеневої гіпертензії і
активізації ревматичного процесу вагітність можна дозволити. В інших випадках
вона протипоказана.
Коли
ж лікар поставлений перед фактом наявності вагітності у жінок з мітральним
стенозом і прогресуючою недостатністю кровообігу, серцевою астмою чи набряком
легень, мітральна комісуротомія є найбільш правильним виходом із ситуації. Її
можна проводити, при необхідності, у будь-якому терміні вагітності, але
найкращими термінами є 10-11 або 16-18 тижнів. Необхідно уникати тих термінів,
при яких найбільша вірогідність переривання вагітності. Після 28 тижнів
операція небажана, оскільки залишається мало часу до пологів і серцево-судинна
система жінки і плода не встигає адаптуватись до нових умов гемодинаміки.
Недостатність
мітрального клапана у невагітних жінок зустрічається у 10 разів рідше, ніж
стеноз. У вагітних справжню частоту цієї вади встановити важко. При цій ваді
кров під час систоли поступає не лише в аорту, але і в ліве передсердя. Завдяки
сильному лівому шлуночку хвилинний об'єм крові підтримується на нормальному
рівні, і декомпенсація розвивається пізно. Більшість вагітних з «чистою»
недостатністю мітрального клапана переносять вагітність без будь-яких порушень
кровообігу.
Недостатність
мітрального клапана під час вагітності важко діагностувати, тому висока частота
помилкових діагнозів.
При
компенсованій ваді ця патологія не є протипоказанням для доношування
вагітності. Повторні вагітності, зазвичай, не погіршують стану хворої. При
атріо- і кардіомегалії, які завжди супроводжуються недостатністю кровообігу, а
нерідко і миготливою аритмією, а також при гострій недостатності мітрального
клапана вагітність протипоказана.
В останні
десятиліття широко використовується хірургічне лікування недостатності
мітрального клапана. Проте необхідність постійного вживання антикоагулянтів, у
тому числі і під час пологів, а також часті рецидиви і серйозні ускладнення
(відрив клапана, бактеріальний ендокардит, гемолітична анемія) дозволяють
вважати недоцільним збереження вагітності у оперованих хворих.
При
«мітральній хворобі» (поєднана вада — стеноз отвору і недостатність клапанів)
дуже швидко відбувається декомпенсація. Прогноз при цій патології більш тяжкий,
ніж при ізольованій мітральній ваді. Вагітність у таких хворих допустима лише
при повній компенсації кровообігу.
Пролапс
мітрального клапана — стан, при якому стулки — задня або обидві — випинають у
порожнину лівого передсердя. Цю патологію почали діагностувати із введенням у
практику ехокардіографії. У переважній більшості випадків вагітність і пологи
протікають без ускладнень. Таким чином, ця патологія серця не є протипоказанням
для вагітності та пологів.
Аортальний
стеноз — складає близько 16% усіх вад серця. При цій ваді розвивається
дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапану, що
призводить до підвищення тиску у лівому передсерді та застою у легеневих венах,
легеневої гіпертензії. За цим розвивається правошлуноч-кова недостатність,
збільшення печінки і набряки. Тривалість життя таких хворих від моменту появи
декомпенсації складає 2-3 роки. Це визначає акушерську тактику. Поки немає
недостатності кровообігу, вагітність не протипоказана. Однак, на
Навіть
початкові прояви недостатності кровообігу служать протипоказаннями для неї.
Недостатність
аортальних клапанів — друга за частотою виникнення ревматична вада серця. При
цій ваді кров із аорти під час діастоли повертається в лівий шлуночок. Потужний
м'яз лівого шлуночка спочатку компенсує дефект клапана, але з часом виникає
дилятація лівого шлуночка, відносна недостатність мітрального клапана. В
результаті цього підвищується тиск у лівому передсерді, легеневій вені,
розвивається правошлуноч-кова недостатність із збільшенням печінки і набряками.
При
відсутності явищ декомпенсації вагітність можна доношувати. Якщо ж є явища
недостатності кровообігу, вагітність необхідно перервати.
При
протезуванні аортального клапана вагітність протипоказана.
Вади
тристулкового клапана ізольовано зустрічаються рідко, тому акушерська тактика
визначається станом мітральної чи аортальної вади.
ВРОДЖЕНІ
ВАДИ СЕРЦЯ ТА ВАГІТНІСТЬ
Вроджені
вади серця зустрічаються значно рідше, ніж набуті, і, хоча завдяки сучасним
методам діагностики кількість їх зростає, все ж таки частота не перевищує 3-5%.
Більшість хворих здатні перенести вагітність і пологи без шкоди здоров'ю.
Прогноз визначається не лише формою вади, але й тим, чи супроводжується вона
недостатністю кровообігу. Своєчасна (в дитинстві) корекція вади значно
ефективніша, ніж при ревматичних вадах, тому такі жінки доношують вагітність і
розроджуються, зазвичай, без будь-яких особливостей.
Вагітність
протипоказана хворим із вродженими вадами при недостатності кровообігу ІІ-А і навіть
І ступеню, при наявності легеневої гіпертензії, при всіх варіантах вади Фалло, синдромі Ейзенменгера та коарктації аорти.
Особливості
ведення вагітності та пологів у .жінок з вадами серця
Якщо
жінка із захворюванням серця хоче виношувати вагітність, слід у ранні терміни
уточнити ступінь вираженості недостатності кровообігу та активності
ревматичного процесу. Незалежно від їх стану, вагітних слід госпіталізувати, як
мінімум, тричі —у 8-10 тижнів вагітності для уточнення діагнозу і вирішення
можливості доношування вагітності, в 28-30 тижнів — період найбільшого
гемодинамічного навантаження на серце / за 3 тижні до очікуваного терміну
пологів — для підготовки до них. Виявлення ознак недостатності кровообігу чи
активний ревматичний процес служать показаннями до переривання вагітності в
ранні терміни. Збереження вагітності протипоказане і в тому випадку, якщо після
затихання ревматичного процесу пройшло менше 6 місяців.
Протирецидивне
лікування ревматизму проводиться в 10-12, у 26-28 і 36-38 тижнів вагітності, а
також у перші дні післяпологового періоду. З цією метою вводять пеніцилін
пролонгованої дії - біцилін - 5 по 1500000 1 раз на місяць. Перед його
введенням слід зробити попередню внутрішньошкірну пробу на чутливість до
пеніциліну.
Розродження
жінок із захворюваннями серця проводиться переважно через природні родові
шляхи. Якщо немає ознак порушення кровообігу в пологах, то виключення потуг не
стає необхідним. Необхідність виключення потуг виникає при недостатності
кровообігу ІІ-А ст. у жінок, що народжують уперше, при недостатності кровообігу
ІІ-Б ст. під час вагітності, що до терміну пологів перейшла у ІІ-А чи І ст.,
при нападах коронарної недостатності, легеневій гіпертензії, миготливій
аритмії, а також якщо II період
пологів затягується більше 40 хвилин.
Найсерйознішої
уваги вимагає ведення III періоду
пологів та раннього післяпологового періоду. При вадах із збільшеним серцевим
викидом (мітральна недостатність, аортальна недостатність) для зменшення
депонування крові і збільшення її притоку до серця, породіллі на живіт слід
покласти тягар. При
мітральному
стенозі, ваді Ейзенменгера, тетраді фалло, стенозі устя аорти цього роботи не
слід, щоб запобігти швидкому переповненню легень кров'ю і їх набряку. Пологи у
хворих слід проводити з ретельним знеболенням. Виписувати породіль додому можна
лише при відсутності явищ порушення кровообігу. При необхідності породіль
переводять у спеціалізовані стаціонари.
БРОНХІАЛЬНА
АСТМА ТА ВАГІТНСТЬ
Найбільш
поширене захворювання респіраторної системи у вагітних — бронхіальна астма. У
зв'язку із збільшенням алергізації населення відзначається і ріст частоти
бронхіальної астми.
Розрізняють
інфекційно-алергічну і неінфекційно-алергічну форми. В першому випадку
антигеном являються мікроорганізми, що побутують у дихальних шляхах жінки,
нерідко умовно-патогенні та сапрофіти (білий стафілокок, клебсіела, кишкова
паличка), у другому — різні органічні та неорганічні фактори: пилок рослин,
пил, вовна тварин, харчові алергени, ліки і т.п.
Розрізняють
передастму, напади ядухи та астматичний стан. Всі ці форми можуть зустрічатись
при вагітності. До передастми відносять хронічний бронхіт і хронічну пневмонію
з астматичним компонентом.
Напади
ядухи спочатку захворювання можуть бути 2-3 рази на рік (легка форма), при середній
формі важкості вони повторюються більш часто і припиняються лише після
парентерального введення бронхолітичних препаратів. Між нападами залишаються
ознаки бронхоспазму. При важкій формі напади повторюються більше 5-ти разів на
рік, надзвичайно важко знімаються; розвивається дихальна недостатність І-ІІ
ступеня.
Астматичний
стан (статус) - це стан важкої гіпоксії, який не знімається звичайними засобами
протягом тривалого часу (кілька годин чи навіть діб), може призвести до
гіпоксичної коми і навіть смерті. У деяких жінок перебіг бронхіальної астми при
вагітності полегшується, але у більшості випадків, навпаки, погіршується.
Погіршення перебігу астми залежить від можливої провокації імунних процесів
антигенами плоду, збільшенням спазму дихальних шляхів. У хворих на бронхіальну
астму частіше, порівняно із здоровими, розвиваються ранні та пізні гестози, у
них можуть народжуватись недоношені та з малою масою діти; іноді астма може
бути причиною антенатальної загибелі плоду, хоч і досить рідко. Ускладнення виникають
найчастіше при важких формах захворювання.
Бронхіальна
астма не є протипоказанням для доношування вагітності. Лише при астматичних
станах, що повторюються, може виникнути питання про аборт або передчасне
розродження.
Вагітні
з бронхіальною астмою повинні перебувати на обліку у терапевта жіночої
консультації. Кожне «простудне» захворювання є показанням для призначення
бронхолітиків або збільшення їх дози. При загостренні астми в будь-якому
терміні вагітності показана госпіталізація, у терапевтичний стаціонар.
Лікування
бронхіальної астми полягає в усуненні нападів ядухи. У легких випадках для
цього досить інгаляційних чи таб-летованих засобів (астмопент, новодрин),
алупент-0,02 під язик. Його можна вживати для попередження нападів. Якщо це не
допомагає, вводять підшкірне Імл 5% ефедрину. При важких нападах слід ввести
внутрішньовенне 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в 10 мл 20% глюкози, повільно або
10 мл 2,4 % розчину з 1 мл ефедрину в 200-300 мл 5% глюкози краплинне. При
серцевій недостатності додають строфантин або корглікон. Одночасно дають
вдихати кисень. Адреналін і атропін вагітним протипоказані. Якщо напад погано
піддається лікуванню, вводять 30-60 мг преднізолону.
Пологи
у хворих на бронхіальну астму ведуть через природні пологові шляхи. При виникненні
необхідності індукції пологів або їх стимуляції, слід пам'ятати, що
простагландин Ra може погіршити стан хворої.
Операцію кесарського розтину проводять при виникненні акушерських ускладнень.
При важкій формі астми з наявністю дихальної недостатності накладають
акушерські щипці.
Пневмонія
і вагітність
Пневмонія
є нечастим, але дуже серйозним захворюванням. При відсутності адекватного
лікування досить часто виникає внутрішньоутробна смерть плоду. Проте сучасна
антибіотико-терапія дає можливість не лише вилікувати хворих, але і запобігти
антенатальній смерті плоду, його внутрішньоутробному інфікуванню. В 1-ому
триместрі вагітності слід призначати пе-ніцілін (1.200000 на добу) або
ампіцилін (0,5 х 4 p. на день). З ІІ-го триместру можуть призначатись цефалоспорини
(кефзол, цепорин, клафоран), сульфаніламіди (але непролонгованої дії, тому що
останні можуть призводити до ядерної жовтяниці).
Такі
антибіотики, як стрептоміцин, левоміцетин і тетрациклінові похідні
протипоказані під час усієї вагітності і після пологів.
Як
правило пневмонію вдається вилікувати, тому це захворювання не є
протипоказанням для доношування вагітності. Пологи проходять без особливостей.
При наявності дихальної недостатності накладають акушерські щипці.
Пневмонія,
що не проходить протягом 6 тижнів, вважається хронічною. Вона характеризується
тривалим перебігом, з періодами загострень і ремісій і розділяється на три
стадії. При 1-й стадії загострення наступає рідко, супроводжується періодичними
підвищеннями температури, кашлем, незначними змінами з боку крові
(нейтрофільний лейкоцитоз). У ІІ-й стадії рецидиви виникають часто, з'являються
явні ознаки брон-хоектатичної хвороби, дифузного пневмосклерозу чи емфіземи. В
ІІІ-й стадії виразно виражена дихальна і легенево-серцева недостатність.
При
1-й стадії вагітність допустима. При ІІ-й стадії захворювання вагітність можна
зберігати, але хворі повинні трива-
лий
час лікуватися в стаціонарі. При ІІІ-й стадії вагітність протипоказана.
Лікування
хронічної пневмонії при загостреннях проводиться антибіотиками, як і при
гострій пневмонії. Антибіотики призначають також при простудних захворюваннях
для запобігання рецидивів пневмонії. Хорошу дію проявляє еуфілін, знімаючи
бронхоспазм, а також зменшуючи тиск у легеневому колі кровообігу. При наявності
недостатності кровообігу призначають серцеві глікозиди і сечогінні засоби.
Пологи при 1-й і ІІ-й стадіях проходять без особливостей, в пологах необхідна
постійна інгаляція кисню. При ІІ-й стадії внутрішньовенне вводять 2,4% розчин
еуфіліну 10 мл з глюкозою. При виникненні дихальної недостатності, потуги
виключають накладанням акушерських щипців.
