Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 41

Гостей: 41

Користувачів: 0

Чат

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное забо¬левание, характеризующееся развитием продуктивного воспале¬ния с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без не¬кроза с исходом в рассасывание или фиброз (И. Э. Степанян, Л. В. Озерова, 1998).
Распространенность саркоидоза в мире составляет в среднем 20 на 100 000 населения (в разных странах показатели колеблются от 10 до 40).
Саркоидоз является системным заболеванием, при котором по¬ражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, бронхи, се¬розные оболочки, печень, селезенка, кожа, кости и другие органы.
Этиология
Этиология саркоидоза неизвестна. Долгое время существовало представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза и, следовательно, вызывается микобактериями тубер¬кулеза. Однако в настоящее время эта точка зрения непопулярна, ее придерживаются лишь отдельные исследователи. Против туберку¬лезной природы саркоидоза свидетельствуют три важнейших обсто¬ятельства — отрицательные туберкулиновые реакции у большин¬ства больных саркоидозом, отсутствие эффекта от лечения проти¬вотуберкулезными средствами и высокая эффективность лечения глюкокортикоидными препаратами.
Однако не исключено, что в ряде случаев саркоидоз вызывается необычными, измененньми микобактериями, о чем свидетельствуют сходство саркоидной и туберкулезной гранулемы, а также обнаруже¬ние у многих больных саркоидозом очень мелких форм микобактерий.
В настоящее время рассматривается роль следующих возможных этиологических факторов саркоидоза: иерсиниоза, вирусной и бак¬териальной инфекции, грибов, паразитарной инвазии, сосновой пыльцы, бериллия, циркония, некоторых лекарственных препара¬тов (сульфаниламидов, цитостатиков).
Наиболее распространено предположение о полиэтиологичес¬ком генезе заболевания. Не исключается врожденная предрасполо женность к саркоидозу (описаны семейные формы саркоидоза, а также более часто обнаружение антигенов HLA-A1, В8, В13 у боль¬ных саркоидозом по сравнению с общей популяцией).

Патогенез и патоморфология
В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита, формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться.
В определенной мере патогенез саркоидоза сходен с патогенезом идиопатического фиброзирующего альвеолита.
В ответ на воздействие этиологического фактора развивается пер¬воначальный этап болезни — скопление в альвеолах, интерстици-альной ткани легких альвеолярных макрофагов и иммунокомпетент-ных клеток. Огромная роль принадлежит альвеолярным макрофагам. Функциональная активность их резко увеличивается. Альвеолярные макрофаги гиперпродуцируют ряд биологически активных веществ:
• интерлейкин-1 (стимулирует Т-лимфоциты и привлекает их в очаг воспаления, т.е. интерстициальную ткань легких и альвеолы);
• активатор плазминогена;
• фибронектин (способствует увеличению количества фиброблас-тов, усилению их биологической активности);
• медиаторов, стимулирующих активность моноцитов, лимфобла-стов, фибробластов, В-лимфоцитов (подробнее см. в разделе «Идиопатический фиброзирующий альвеолит»).
В результате активации альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов, моноцитов, а также значи¬тельно активируются Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты выделяют интерлейкин-2, под влиянием которого Т-эффекторные лимфоциты активируются и продуцируют ряд лимфокинов. Наряду с этим Т-лимфоциты, как и альвеолярные макрофаги, вырабаты¬вают ряд веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов и, следовательно, развитие фиброза.
Вследствие развития указанных клеточных взаимоотношений раз¬вивается первый морфологический этап заболевания — лимфоидно-макрофагальная инфильтрация пораженного органа (в легочной тка¬ни — это развитие альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, про¬дуцируемых активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, воз¬никают эпителиоидно-клеточные гранулемы. Они могут формировать¬ся в различных органах: лимфоузлах, печени, селезенке, слюнных же¬лезах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, централь¬ной и периферической нервной системе, легких. Наиболее частая ло¬кализация гранулем — внутригрудные лимфатические узлы и легкие.
Гранулемы имеют следующее строение. Центральная часть гра¬нулемы состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных кле ток Пирогова-Лангенганса, они могут формироваться из моноци¬тов и макрофагов под влиянием активированных лимфоцитов. По периферии гранулемы располагаются лимфоциты, макрофаги, плаз¬матические клетки, фибробласты.
Гранулемы при саркоидозе сходны с туберкулезными грануле¬мами, но в отличие от последних для них не характерен казеозный некроз, однако в некоторых саркоидозных гранулемах могут наблю¬даться признаки фибриноидного некроза.
В гранулемах вырабатывается ряд биологически активных веществ. В 1975 г Liebermann установил, что гранулемы при саркоидозе выра¬батывают ангиотензинпревращающий фермент. Он продуцируется эндотелием сосудов легких, а также альвеолярными макрофагами и эпителиоидными клетками саркоидозной гранулемы. Установлено, что высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента корре¬лирует с высокой активностью патологического процесса при сар-коидозе. Возможно, что продукция клетками гранулемы ангиотен¬зинпревращающего фермента играет определенную роль в форми¬ровании фиброза. Высокий уровень ангиотензинпревращающего фер¬мента приводит к повышенному образованию ангиотензина-П, ко¬торый стимулирует процессы фиброзообразования. Установлено, что саркоидозные гранулемы продуцируют также лизоцим, что корре¬лирует с активностью патологического процесса и продукцией ан-гиотензинпревращающего фермента.
При саркоидозе установлено также нарушение обмена кальция, что проявляется гиперкальциемией, кальциурией, отложением кальция и формированием кальцинатов в почках, лимфатических узлах, тканях нижних конечностей и других органах. Предполагается, что в развитии гиперкальциемии имеет значение повышенная продукция витамина Д, в которой принимают участие альвеолярные макрофаги и клетки грану¬лемы. В гранулемах повышена также активность щелочной фосфатазы, обычно это предшествует стадии фиброзирования гранулемы.
Саркоидозные гранулемы располагаются преимущественно в суб¬плевральных, периваскулярных, перибронхиальных отделах легких, в интерстициальной ткани.
Гранулемы могут полностью рассасываться или фиброзировать-ся, что приводит к развитию диффузного интерстициального фиб¬роза легких (III стадия сарковдоза легких) с формированием «сото¬вого легкого». Развитие интерстициального фиброза легких наблю¬дается у 5-10%
Гранулемы, развивающиеся при саркоидозе, необходимо диф¬ференцировать от гранулем при экзогенном аллергическом альвеолите.
Отсутствие трансформации гранулематозной стадии в фиброз можно объяснить повышенной продукцией альвеолярными мак¬рофагами и лимфоцитами факторов, ингибирующих рост фиброб-ластов и фиброзообразование.
Стадии
саркоидоза
легких
Рентгенологические критери
I Изолированное увеличение внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденопатия средостения)
II Сочетанное поражение внутригрудных лимфатических узлов и лег¬ких
11-А Усиление легочного рисунка, сетчатая его деформация (избыточ¬ный, петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких)
11-Б Распространенные двусторонние мелкоочаговые тени в легких (милиарноготипа)
1!-В Распространенные двусторонние среднеочаговые тени (диаметром 3-5 мм) в легких
11-Г Распространенные двусторонние крупноочаговые тени (диаметром 9 мм и более) в легких
III Сочетание лимфаденопатии средостения с выраженным распростра¬ненным фиброзом и крупными образованиями сливного типа:
111-А • в нижних отделах легких
111-Б • в верхних и средних отделах легких
Клиническая картина
Клиническая симптоматика и степень выраженности проявлений саркоидоза весьма разнообразны.
Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10-15% (а по не¬которым данным у 40%) больных и характеризуется отсутствием клинической симптоматики. Выявляется саркоидоз случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследова¬нии и рентгенографии легких.
Постепенное начало заболевания — наблюдается приблизительно у 50-60% больных. При этом пациенты жалуются на общую сла¬бость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, выраженную потливость, особенно ночью. Довольно часто бывает кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Иногда больные отмечают боли в грудной клетке, пре¬имущественно в межлопаточной области. По мере прогрессирова¬ния заболевания появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной.
При осмотре больного каких-либо характерных проявлений за¬болевания не обнаруживается. При наличии одышки можно заме¬тить небольшой цианоз губ. При перкуссии легких можно обнару¬жить увеличение корней легких (методику перкуссии корней легких см. в гл. «Пневмония»), если имеется лимфаденопатия средостения. Над остальными отделами легких при перкуссии определяется яс¬ный легочный звук. Аускультативные изменения в легких обычно отсутствуют, однако у некоторых больных могут выслушиваться же¬сткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.
Острое начало саркоидоза (острая форма) наблюдается у 10-20% больных. Для острой формы саркоидоза характерны следующие ос¬новные проявления:
• кратковременное повышение температуры тела (в течение 4-6 дней);
• боли в суставах (преимущественно крупных, чаще всего голено¬стопных) мигрирующего характера;
• одышка;
• боли в грудной клетке;
• сухой кашель (у 40-45% больных);
• снижение массы тела;
• увеличение периферических лимфатических узлов (у половины больных), причем лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей;
• лимфаденопатия средостения (чаще двухсторонняя);
• узловатая эритема (по данным М. М. Илькович - у 66% больных). Узловатая эритема представляет собой аллергический васкулит. Она локализуется преимущественно в области голеней, бедер, разгибательной поверхности предплечий, однако может появить¬ся в любом участке тела;
• синдром Лефгрена — симптомокомплекс, включающий лимфаде¬нопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии, увеличение СОЭ. Синдром Лефгрена встре¬чается преимущественно у женщин до 30 лет;
• синдром Хеерфордта-Вальденстрема — симптомокомплекс, вклю¬чающий лимфаденопатию средостения, лихорадку, паротит, пе¬редний увеит, парез лицевого нерва;
• сухие хрипы при аускультации легких (в связи с поражением бронхов саркоидозным процессом). В 70-80% случаев острая фор¬ма саркоидоза заканчивается обратным развитием симптомов за¬болевания, т.е. практически наступает выздоровление.
Подострое начало саркоидоза имеет, в основном, те же призна¬ки, что и острое, но симптоматика заболевания менее выражена и сроки появления симптомов более растянуты во времени.
И все же наиболее характерным для саркоидоза легких является первично-хроническое течение (в 80-90% случаев). Такая форма неко¬торое время может протекать бессимптомно, скрыто или прояв¬ляться только неинтенсивным кашлем. С течением времени появля¬ется одышка (при диссеминации легочного процесса и поражении бронхов), а также внелегочные проявления саркоидоза.
При аускультации легких выслушиваются сухие рассеянные хри¬пы, жесткое дыхание. Однако, при этом течении заболевания у по¬ловины больных возможно обратное развитие симптоматики и прак¬тически выздоровление.
Самой неблагоприятной в прогностическом отношении являет¬ся вторично-хроническая форма саркоидоза органов дыхания, кото¬рая развивается вследствие трансформации острого течения заболе¬вания. Вторично-хроническая форма саркоидоза характеризуется раз¬вернутой симптоматикой — легочными и внелегочными проявле¬ниями, развитием дыхательной недостаточности и осложнений.
Поражение лимфатических узлов
Первое место по частоте занимает поражение внутригрудных уз¬лов — лимфаденопатия средостения — 80-100% случаев. Увеличива¬ются преимущественно прикорневые бронхопульмональные, трахе-альные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфоузлы. Реже отмечается увеличение передних и задних лимфоузлов средостения.
Рентгенологическая картина, характерная для увеличения внутригрудных лимфоузлов, представлена далее.
У больных саркоидозом увеличиваются также периферические лимфоузлы (25% случаев) — шейные, надключичные, реже — под¬мышечные, локтевые и паховые. Увеличенные лимфоузлы безбо¬лезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, плотноэластической консистенции, никогда не изъязвляются, не нагнаиваются, не распадаются и не образуют свищей.
В редких случаях поражение периферических лимфоузлов сопро¬вождается поражением миндалин, твердого неба, языка — появляют¬ся плотные узелки с гиперемией по периферии. Возможно развитие саркоидозного гингивита множественными гранулемами на деснах.
Поражение бронхопульмональной системы
Легкие вовлекаются в патологический процесс при саркоидозе довольно часто (в 70-90% случаев). На ранних стадиях заболевания изменения в легких начинаются с альвеол — развивается альвеолит, в просвете альвеол скапливаются альвеолярные макрофаги, лимфоциты, инфильтрируются межальвеолярные перегородки. В даль¬нейшем формируются гранулемы в паренхиме легких, в хроничес¬кой стадии отмечается выраженное развитие фиброзной ткани.
Клинически начальные стадии поражения легких могут ничем не проявляться. По мере прогрессирования патологического процесса появляются кашель (сухой или с небольшим выделение слизистой мокроты), боли в грудной клетке, одышка. Одышка становится осо¬бенно вьфаженной при развитии фиброза и эмфиземы легких, со¬провождается значительным ослаблением везикулярного дыхания.
Бронхи также поражаются при саркоидозе, саркоидные грану¬лемы располагаются субэпителиально. Вовлечение бронхов прояв¬ляется кашлем с отделением небольшого количества мокроты, рас¬сеянными сухими, реже мелкопузырчатыми хрипами.
Поражение системы органов пищеварения
Вовлечение печени в патологический процесс при саркоидозе наблюдается часто (по различным данным у 50-90% больных). При этом больных беспокоит ощущение тяжести и полноты в правом подреберье, сухость и горечь во рту. Желтухи обычно не бывает. При пальпации живота определяется увеличение печени, консистенция ее может быть плотноватой, поверхность гладкая. Функциональная способность печени, как правило, не нарушается. Диагноз подтвер-ждается пункционной биопсией печени.
Поражение других органов системы пищеварения считается очень редким проявлением саркоидоза. Существуют указания в литературе о возможности поражения желудка, 12-перстной кишки, илеоцекаль-ного отдела тонкого кишечника, ситовидной кишки. Клиническая симптоматика поражения этих органов не имеет каких-либо специфи¬ческих признаков и уверенно распознать саркоидоз этих отделов пи¬щеварительной системы возможно лишь на основании комплексного обследования и гистологического исследования биоптатов.
Типичным проявлением саркоидоза является поражение около¬ушной железы, что выражается в ее увеличении и болезненности.
Поражение селезенки
Вовлечение селезенки в патологический процесс при саркоидо¬зе наблюдается достаточно часто (у 50-70% больных). Однако значи¬тельного увеличения селезенки большей частью не бывает. Нередко
увеличение селезенки можно обнаружить с помощью ультразвуко¬вого исследования, иногда селезенка пальпируется. Значительное увеличение селезенки сопровождается лейкопенией, тромбоцито-пенией, гемолитической анемией.
Поражение сердца
Частота поражения сердца при саркоидозе колеблется по данным различных авторов от 8 до 60%. Поражение сердца наблюдается при системном саркоидозе. В патологический процесс могут вовлекаться все оболочки сердца, но наиболее часто миокард — наблюдается сар-коидная инфильтрация, гранулематоз, а затем фиброзные изменения. Процесс может быть очаговым и диффузным. Очаговые изменения могут проявиться электрокардиографическими признаками трансму-рального инфаркта миокарда с последующим формированием анев¬ризмы левого желудочка. Диффузный гранулематоз приводит к разви¬тию выраженной кардиомиопатии с дилатацией полостей сердца, что подтверждается при ультразвуковом исследовании. Если саркоидные гранулемы локализуются преимущественно в сосочковых мышцах, раз-вивается недостаточность митрального клапана.
Достаточно часто с помощью УЗИ сердца обнаруживается вы¬пот в полости перикарда.
У большинства больных саркоидозом прижизненное поражение сердца не распознается, так как обычно принимается за проявле¬ние каких-либо других заболеваний.
Основными клиническими проявлениями поражения сердца при саркоидозе являются:
• одышка и боли в области сердца при умеренной физической нагрузке;
• ощущение сердцебиений и перебоев в области сердца;
• частый, аритмичный пульс, снижение наполнения пульса;
• расширение границы сердца влево;
• глухость тонов сердца, часто аритмии, чаще всего экстрасисто-лия, систолический шум в области верхушки сердца;
• появление акроцианоза, отеков на ногах, увеличение и болез¬ненность печени при развитии недостаточности кровообраще¬ния (при тяжелом диффузном поражении миокарда);
• изменения ЭКГ в виде снижения зубца Т во многих отведениях, различных аритмий, чаще всего экстрасистолии, описаны слу¬чаи мерцания и трепетания предсердий, различные степени на¬рушения атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек пучка Гиса; в некоторых случаях выявляются ЭКГ-признаки ин¬фаркта миокарда.
Для диагностики поражения сердца при саркоидозе используют ЭКГ, эхокардиографию, сцинтиграфию сердца с радиоактивным галием или таллием, в редких ситуациях — даже прижизненную.
эндомиокардиальную биопсию. Прижизненная биопсия миокарда позволяет выявить эпителиоидно-клеточные гранулемы. Описаны случаи выявления обширных Рубцовых участков в миокарде при секционном исследовании при саркоидозе с поражением сердца.
Поражение сердца может быть причиной летального исхода (тя¬желые нарушения ритма сердца, асистолия, недостаточность кро¬вообращения).
Поражение почек
Вовлечение почек в патологический процесс при саркоидозе по¬чек — ситуация редкая. Описаны лишь отдельные случаи развития саркоидозного гломерулонефрита. Как указывалось ранее, для сарко-идоза характерна гиперкальциемия, что сопровождается кальциури-ей и развитием нефрокальциноза — отложением кристаллов кальция в почечной паренхиме. Нефрокальциноз может сопровождаться ин¬тенсивной протеинурией, снижением реабсорбционной функции канальцев почек, что проявляется уменьшением относительной плот¬ности мочи. Однако нефрокальциноз развивается редко.
Изменения костного мозга
Эта патология при саркоидозе изучена совершенно недостаточно. Имеются указания, что поражения костного мозга при саркоидозе наблюдается приблизительно в 20% случаев. Отражением вовлечения костного мозга в патологический процесс при саркоидозе являются изменение периферической крови — анемия, лейкопения, тромбо-цитопения.
Изменения костно-суставной системы
Поражение костей наблюдается приблизительно у 5% больных саркоидозом. Клинически это проявляется неинтенсивными боля¬ми в костях, очень часто клинических симптомов нет вообще. Зна¬чительно чаще поражение костей выявляются при рентгеногра¬фии в виде множественных очагов разрежения костной ткани пре¬имущественно в фалангах кистей и стоп, реже — в костях черепа, позвонках, длинных трубчатых костях.
Поражение суставов наблюдается у 20-50% больных. В патологи¬ческий процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы (ар-тралгии, асептические артриты). Чрезвычайно редко развивается де¬формация суставов. При появлении такого признака прежде всего следует исключить ревматоидный артрит.
Поражение скелетной мускулатуры
Вовлечение мышц ний скелетной мускулатуры и значительного снижения тонуса и силы мышц обычно нет. Очень редко наблюдается тяжелая миопа-тия, по клиническому течению напоминающая полимиозит.
Поражение эндокринной системы
Значительных нарушений эндокринной системы при саркоидо-зе, как правило, нет. Описаны увеличение щитовидной железы с явлениями гипертиреоза, снижение половой функции у мужчин, нарушения менструального цикла у женщин. Исключительно редко наблюдается недостаточность коры надпочечников. Существует мне¬ние, что беременность может привести к редуцированию симпто¬матики саркоидоза и даже выздоровлению. Однако после родов воз¬можно возобновление клиники саркоидоза.
Поражение нервной системы
Наиболее часто наблюдается периферическая нейропатия, про¬являющаяся снижением чувствительности в области стоп и голе¬ней, снижением сухожильных рефлексов, ощущением паресте¬зии, снижением мышечной силы. Могут встречаться и мононев¬риты отдельных нервов.
Редким, но тяжелым осложнением саркоидоза является пора¬жение центральной нервной системы. Наблюдается саркоидозный менингит, проявляющийся головными болями, ригидностью мышц затылка, положительным симптомом Кернига. Диагноз менингита подтверждается исследованием спинномозговой жидкости — харак¬терно повышение в ней содержания белка, глюкозы, лимфоцитов. Следует помнить, что у многих больных саркоидозный менингит почти не дает клинических проявлений и постановка диагноза воз¬можна только с помощью анализа спинномозговой жидкости.
В отдельных случаях наблюдается поражение спинного мозга с развитием парезов двигательной мускулатуры. Описано также пора¬жение зрительных нервов со снижением остроты зрения и ограни¬чением полей зрения.
Поражение кожи
Изменения кожи при саркоидозе наблюдаются у 25-30% боль¬ных. Для острой формы саркоидоза характерно развитие узловатой эритемы. Она представляет собой аллергический васкулит, локали¬зуется преимущественно в области голеней, реже — бедер, разгиба-тельных поверхностей предплечий. Узловатая эритема характеризу¬ется болезненными, красноватыми, никогда не изъязвляющимися узлами различной величины. Они возникают в подкожной клетчат¬ке и вовлекают кожу. Для узловатой эритемы характерно постепен¬ное изменение цвета кожи над узлами — от красного или красно-фиолетового к зеленоватому, затем желтоватому. Узловатая эритема исчезает самопроизвольно через 2-4 недели. Долгое время узловатую эритему считали проявлением туберкулеза. в патологический процесс наблюдается ред¬ко и проявляется преимущественно болями. Объективных измене Кроме узловатой эритемы может наблюдаться также и истинное саркоидозное поражение кожи — гранулематозный саркоидоз кожи. Характерным признаком являются мелко- или крупноочаговые эри-тематозные бляшки, иногда это гиперпигментированные папулы. На поверхности бляшек могут быть телеангиэктазии. Наиболее час¬тая локализация саркоидозных поражений — кожа тыльных поверх¬ностей кистей, стоп, лицо и область старых рубцов. В активной фазе саркоидоза кожные проявления более выраженные и обширные, очаги поражения выбухают над поверхностью кожи.
Очень редко при саркоидозе наблюдается появление в подкожной клетчатке плотных безболезненных узлов шарообразной формы от 1 до 3 см в диаметре — саркоид Дарье-Руссо. В отличие от узловатой эритемы появление узлов не сопровождается изменениями цвета кожи, к тому же узлы безболезненны. Гистологическое исследование узлов характеризуется типичными для саркоидоза изменениями.
Поражение глаз
Поражение глаз при саркоидозе наблюдается у '/^ всех больных и проявляется передним и задним увеитом (наиболее частый вид па¬тологии), конъюнктивитом, помутнением роговицы, развитием ка¬таракты, изменением радужной оболочки, развитием глаукомы, сле¬зотечением, светобоязнью, снижением остроты зрения. Иногда поражение глаз дает небольшие клинические проявления. Все боль¬ные саркоидозом должны обязательно пройти офтальмологическое исследование.
Лабораторные данные
1. OAK. Специфичных изменений нет. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов обычно нормальные. У больных с острой формой заболевания отмечается увеличение СОЭ и лейкоцитоз, при хронической форме заболевания существенных изменений может не быть. У 20% больных отмечается эозинофилия, у 50% — абсолютная лимфопения.
2. ОАМ— без существенных изменений.
3. БАК — при острой форме саркоидоза возможно повышение уровней серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот (биохими¬ческих маркеров воспаления), гамма-глобулинов. При хронической форме заболевания эти показатели изменяются мало. При вовлече¬нии в патологический процесс печени может отмечаться повыше¬ние уровня билирубина и активности аминотрансфераз.
Приблизительно у 15-20% больных увеличено содержание кальция в крови. Характерно также повышение в крови уровня протеолитических ферментов и антипротеолитической активно-
сти. В активной фазе болезни можно зарегистрировать повыше¬ние уровня общего или связанного с белком оксипролина, что сопровождается увеличенной экскрецией с мочой оксипроли¬на, гликозаминогликанов, урогликопротеидов, что отражает процессы фиброобразования в легких. При хроническом тече¬нии саркоидоза эти показатели меняются незначительно.
У больных саркоидозом отмечено повышение содержания анги-отензинпревращающего фермента. Этот факт имеет значение для диагностики саркоидоза, а также определения его активности. Ан-гиотензинпревращающий фермент продуцируется эндотелиальны-ми клетками легочных сосудов, а также эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. При других заболеваниях бронхопульмональ-ной системы (туберкулез, бронхиальная астма, хронический об-структивный бронхит, рак легкого) уровень ангиотензинпревраща-ющего фермента в сыворотке крови снижен. В то же время уровень этого фермента повышен при сахарном диабете, вирусном гепати¬те, гипертиреозе, силикозе, асбестозе, болезни Гоше.
У больных саркоидозом отмечено также повышение содержания в крови лизоцима.
4. ИАК. Для острой формы саркоидоза и выраженного обострения хронического течения характерно снижение количества Т-лимфоци-тов и их функциональной способности, о чем свидетельствуют ре¬зультаты реакции бластной трансформации лимфоцитов с фитоге-магглютинином. Характерным является также снижение содержания Т-лимфоцитов-хелперов и соответственно снижение индекса Т-хелпе-ры/Т-супрессоры.
У больных саркоидозом легких I стадии активность натуральных киллеров снижена, во II и III стадиях в фазе обострения — повыше¬на, в фазе ремиссии — существенно не изменена (О. П. Баранова, 1998). В активной фазе болезни отмечается также снижение фагоци¬тарной функции лейкоцитов. У многих больных отмечается увеличе¬ние абсолютного количества В-лимфоцитов, а также уровня IgA, IgG и циркулирующих иммунных комплексов преимущественно в активной фазе (острый саркоидоз и обострение хронической формы). В ряде случаев в крови обнаруживаются также противолегочные ан¬титела.
5. Проба Квейма — применяется для диагностики саркоидоза. Стан¬дартный саркоидный антиген вводится внутрикожно в область пред¬плечья (0.15-0.2 мл) и через 3-4 недели (срок формирования грану¬лем) место введения антигена иссекается (кожа вместе с подкожной жировой клетчаткой) даже при отсутствии видимых изменений. Био-птат исследуется гистологически. Положительная реакция характе¬ризуется развитием типичной саркоидной гранулемы. Эритема, воз¬никающая через 3-4 дня после введения антигена, во внимание не принимается. Диагностическая информативность пробы около 60-70%.
6. ОА мокроты — существенных изменений, как правило, не об¬наруживается.
1. Исследование бронхиальной лаважной жидкости. Исследованию жидкости, полученной при промывании бронхов (бронхиальной ла¬важной жидкости) придается большое диагностическое значение. Характерны следующие изменения:
• цитологическое исследование бронхиальной лаважной жидко¬сти — отмечается увеличение общего количества клеток, повы¬шение процентного содержания лимфоцитов, причем указан¬ные изменения особенно выражены в активной фазе болезни и менее заметы в фазе ремиссии. По мере прогрессирования сар¬коидоза и нарастания процессов фиброзирования в бронхиаль¬ной лаважной жидкости увеличивается содержание нейтрофи-лов. Содержание альвеолярных макрофагов в активной фазе болезни снижено, по мере стихания активного процесса — по¬вышается. Не следует, разумеется, переоценивать значение ци¬тологического исследования бронхиальной лаважной жидкости или эндопульмональной цитограммы, так как повышенное со¬держание в ней лимфоцитов отмечается также у многих больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, диффузными болезнями соединительной ткани с поражением легочной па¬ренхимы, раком легкого и СПИД;
• иммунологическое исследование — повышено содержание IgA и IgM в активной фазе заболевания; увеличено количество Т-хелперов, снижен уровень Т-супрессоров, значительно повышен коэффициент Т-хелперы/Т-супрессоры (в противоположность изменениям в периферической крови); резко увеличена активность натуральных киллеров. Указанные иммунологические сдвиги в лаважной жидкости бронхов значительно менее выражены в фазе ремиссии;
• биохимическое исследование — повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, протеолитических ферментов (в том числе эластазы) и снижение антипротеолитической активности.
Инструментальные исследования
1. Рентгенологическое исследование легких. Этому методу придается огромное значение в диагностике саркоидоза, особенно если речь идет о формах заболевания, не проявляющихся отчетливой клини¬ческой симптоматикой. Как указывалось выше, на основании дан¬ных рентгенологического исследования Wurm даже выделяет ста¬дии саркоидоза.
Основными рентгенологическими проявлениями саркоидоза лег¬ких являются следующие:
а) увеличение внутригрудных лимфатических узлов (лимфадено-патия средостения) наблюдается у 80-95% больных и по существу является первым рентгенологическим симптомом саркоидоза (I ста¬дия саркоидоза легких по Wurm). Увеличение внутригрудных (бронхо пульмональных) лимфатических узлов обычно двустороннее (иногда одностороннее в начале заболевания). За счет увеличения внутри-грудных лимфатических узлов происходит увеличение и расширение корней легких. Увеличенные лимфоузлы имеют четкие полицикли¬ческие очертания и однородную структуру. Очень характерен ступен¬чатый контур изображения лимфоузлов за счет наложения теней пе¬редних и задних групп бронхопульмональных лимфоузлов.
Возможно также расширение срединной тени в области средос¬тения за счет одновременного увеличения паратрахеальных и трахе-обронхиальных лимфатических узлов. Приблизительно у Уз-'/, боль¬ных в увеличенных лимфоузлах обнаруживаются обызвествления — кальцинаты различной формы. Кальцинаты обычно выявляются при длительном течении первично-хронической формы саркоидоза. В не¬которых случаях увеличенные внутригрудные лимфоузлы сдавлива¬ют близлежащие бронхи, что приводит к появлению участков гипо-вентиляции и даже ателектаза
легких (редкий симптом).
Указанные изменения со стороны внутригрудных лимфатичес¬ких узлов лучше выявляются при компьютерной томографии легких или рентгенотомографии.
Как указывалось, при саркоидозе возможна спонтанная или под влиянием лечения регрессия заболевания; в этом случае лимфоуз¬лы значительно уменьшаются, исчезает полицикличность их конту¬ров и они не выглядят как конгломераты;
б) рентгенологические изменения в легких зависят от длитель¬ности течения саркоидоза. На ранних стадиях заболевания отмеча¬ется обогащение легочного рисунка за счет перибронхиальных и периваскулярных сетчатых и тяжистых теней (II стадия по Wurm). В дальнейшем появляются очаговые тени различной величины округ¬лой формы, двусторонние, разбросанные по всем легочным полям (ПБ-ПВ-ПГ стадии по Wurm в зависимости от величины очагов). Очаги располагаются симметрично, преимущественно в нижних и средних отделах легких. Характерно более выраженное поражение прикорневых зон, чем периферических отделов.
При рассасывании очагов легочный рисунок постепенно норма¬лизуется. Однако, при прогрессировании процесса наблюдается ин¬тенсивное разрастание соединительной ткани — диффузные пневмо-склеротические изменения («сотовое легкое») (III стадия по Wurm). У некоторых больных при этом могут наблюдаться крупные образо¬вания сливного типа. Возможны атипичные рентгенологические из¬менения в легких в виде инфильтративных изменений. Вероятно так¬же поражение плевры с накоплением жидкости в плевральных полостях.
2. Радиоизотопное сканирование легких. В основе этого метода ле¬жит способность гранулематозных очагов накапливать изотоп цит¬рата "Ga. Изотоп накапливается в лимфатических узлах (внутри-грудных, шейных, подчелюстных, если они поражены), легочных очагах, печени, селезенке и других пораженных органах.

3. Бронхоскопия. Изменения в бронхах наблюдаются у всех боль¬ных при острой форме саркоидоза и обострении хронической фор¬мы заболевания. Характерны изменения сосудов слизистой оболоч¬ки бронхов (расширение, утолщение, извитость), а также бугорко-вые высыпания (саркоидные гранулемы) в виде бляшек различной величины (от просяных зерен до горошины). На стадии фиброзиро-вания сформировавшихся гранулем на слизистой оболочке бронхов видны ишемические пятна — бледные участки, лишенные сосудов.
4. Исследование функции внешнего дыхания. У больных I стадией саркоидоза существенных нарушений функции внешнего дыхания нет. По мере прогрессирования патологического процесса развива¬ется умеренно выраженный рестриктивный синдром, характеризу¬ющийся снижением ЖЕЛ, умеренным снижением диффузионной способности легких и снижением парциального напряжения кис¬лорода в артериальной крови. При выраженном поражении легких при далеко зашедшем патологическом процессе могут наблюдаться нарушения бронхиальной проходимости (приблизительно у 10-15% больных).
5. Гистологическое исследование биоптатов пораженных органов. Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифициро¬вать диагноз саркоидоза. В первую очередь биопсию производят из наиболее доступных мест — пораженных участков кожи, увеличен¬ных периферических лимфоузлов. Целесообразна также биопсия сли¬зистой оболочки бронхов, если при бронхоскопии обнаруживаются саркоидные бугорки. В ряде случаев может оказаться эффективной трансбронхиальная биопсия лимфоузлов и легочной ткани. При изо¬лированном увеличении внутригрудных лимфоузлов проводится медиастиноскопия с соответствующей биопсией лимфоузлов или парастернальная медиастинотомия.
Если результаты трансбронхиальной биопсии легких оказались отрицательными и в то же время имеются рентгенологические при¬знаки двусторонних очаговых изменений легочной ткани при отсут¬ствии внутригрудной лимфаденопатии (редкая ситуация), прово¬дится открытая биопсия легкого. При выраженном поражении пе¬чени производится ее биопсия под лапароскопическим контролем, реже — биопсия слюнных желез.
Диагностическим критерием саркоидоза является обнаружение в биоптатах ткани эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза (детальное описание гранулемы см. в разделе «Патогенез и патомор-фология саркоидоза»).
6. Торакоскопия — выполняется при наличии признаков вовлече¬ния плевры в патологический процесс. На плевральной поверхнос¬ти видны беловато-желтоватые саркоидные гранулемы, которые также подвергаются биопсии.
7. ЭКГ— изменения наблюдаются при вовлечении сердца в па¬тологический процесс и характеризуются экстрасистолической арит¬мией, редко — мерцательной аритмией, нарушениями атриовент рикулярной и внугрижелудочковой проводимости, снижением ам¬плитуды зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях. При первично-хроническом течении и развитии выраженной дыхатель¬ной недостаточности возможно отклонение

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат