Система
дыхания
Анатомо-физиологические особенности.
Полость
носа у ребенка относительно уже, а ее дно наклонено таким образом, что язык
соприкасается с задней стенкой глотки на большем протяжении, чем у взрослых.
Поэтому при ингаляции кислорода или проведении анестезии масочным способом
могут возникнуть трудности, связанные с поддержанием свободной проходимости
верхних дыхательных путей. Носовые ходы у маленького ребенка уже, чем у
взрослого и поэтому при отеке слизистой оболочки или повышенной секреции чаще
развивается их полная непроходимость. А поскольку новорожденный не может быстро
перейти от носового дыхания к дыханию через рот, то возникают приступы апноэ.
Гортань
у новорожденного ребенка расположена относительно высоко, на три позвонка выше,
чем у взрослого; голосовая щель находится на уровне III шейного позвонка.
Анатомические взаимоотношения языка надгортанника и гортани усложняют
проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи и могут затруднять
использование изогнутого клинка Макинтоша. Надгортанник относительно длиннее и
шире, чем у взрослых и располагается под углом в 45О к продольной
оси. Поэтому, не приподняв клинком ларингоскопа надгортанник, невозможно
увидеть голосовую щель.
Наиболее
узким местом дыхательных путей является трахея в области перстневидного хряща.
Утолщение слизистой оболочки в этом месте на
Трахея
у новорожденного ребенка длиной около
Грудная
клетка маленького ребенка более эластична, чем у взрослого, поэтому при
обструкции дыхательных путей у ребенка раньше возникают выраженные втяжения
уступчивых мест. Ребенок не может создать необходимое для расправления легких
отрицательное внутриплевральное давление, в связи с чем ограничивается
возможность увеличения дыхательного объема, раньше возникает экспираторное
закрытие дыхательных путей.
Неспособность
ребенка к значительному увеличению объема вентиляции также связана с более
горизонтальным, чем у взрослого расположением ребер и меньшей кривизной купола
диафрагмы, являющейся основной дыхательной мышцей. Состав мышечных волокон
новорожденного и взрослого также значительно различаются. Волокна I типа
(медленно сокращающиеся, устойчивые к усталости) составляют у недоношенного
ребенка всего 10%, у доношенного - 30% и только после года их количество
приближается к уровню взрослого (55%).
Архитектоника
нижних дыхательных путей у взрослого и ребенка практически не различается.
У младенца, родившегося в срок, имеется примерно 24 млн. альвеол, к 3-м месяцам их количество утраивается, к году возрастает в 5-6 раз (300-600 млн. у взрослого). Общая газообменная поверхность легких у новорожденного в 20 раз меньше, чем у взрослого, что примерно соответствует соотношению масс тела.
Весь объем газа, находящийся в
легких в состоянии максимального вдоха, т.е. общую емкость легких, принято
разделять на ряд статических объемов и емкостей. Общепринятая терминология
деления легочных объемов представлена на рис. 5.1.
Первые
дыхательные движения плода обнаруживаются уже на 11 неделе гестационного периода.
Периоды дыхания редко длятся более 10 минут и чередуются с апноэ
продолжительностью до 1-2 часов. В
третьем триместре беременности продолжительность дыхательных движений у плода
достигает нескольких часов в сутки.
При
переходе от внутри - к внеутробной жизни из легких адсорбируется около 30 мл/кг
жидкости. Первые несколько вдохов характеризуются развитием высокого
транспульмонального давления (около
Как
известно, не весь воздух поступающий в легкие, достигает перфузируемых альвеол
и принимает участие в газообмене. Часть дыхательного объема (VT), не вступившего в газообмен с
кровью, принято называть дыхательным мертвым пространством (VD). Фракция мертвого пространства в
дыхательном объеме (VD/VT) примерно одинакова во всех
возрастных группах (0,3). Однако малые абсолютные величины мертвого
пространства у новорожденных (2 мл/кг), определяют необходимость уделять особое
внимание выбору элементов дыхательного контура наркозной и дыхательной
аппаратуры. В отличие
от статистических легочных объемов, альвеолярная вентиляция (VA) у новорожденного (100-150 мл/кг/мин)
значительно выше, чем у взрослого (60 мл/кг/мин).
