Хронический
тубоотит
Нередко при
отоскопии не отмечается воспаления
барабанной перепонки, перфорации
или жидкости в барабанной полости.
Снижение слуха зависит от втянутости
перепонки вследствие длительного нарушения вентиляционной функции
слуховой трубы. В таком случае речь
идет о хроническом тубоотите.
Патогенез. Нарушение
функции слуховой трубы может быть результатом ее аномалии (S-образная форма, узкий перешеек и др.), врожденной или развившейся в силу различных
неврологических заболеваний (бульбарного
инсульта, слабости мышц мягкого неба, открывающих слуховую трубу во время
глотания). В детском возрасте наиболее частой причиной хронического тубоотита
являются аденоиды, закрывающие носоглоточные устья слуховых труб. Нарушение
вентиляции уха может возникнуть не
только при II-III степени носоглоточной миндалины, но и при достаточно
небольшой величине трубных миндалин. Причинами непроходимости трубы бывают
хоанальный полип и гипертрофированный задний конец нижней носовой раковины,
опухоли носоглотки. Гипертрофии и полипозному изменению слизистой оболочки
носа способствуют искривление
перегородки носа, хронические риниты и синуиты. Повторяющиеся нелеченные острые
тубоотиты с затяжным течением так же могут быть причиной хронического процесса.
В
норме рассасывание воздуха из барабанной
полости периодически компенсируется поступлением его вновь при глотании,
благодаря открытию просвета перепончато-хрящевого отдела слуховой трубы
мышцами, напрягающими и натягивающими мягкое небо (m.m.tensor et levator
veli palatini).
Обтурация носоглоточного устья слуховой трубы или набухание ее слизистой
оболочки нарушают механизм вентиляции барабанной полости. Отрицательное
давление в барабанной полости приводит к втяжению барабанной перепонки и
ухудшению условий звукопроведения.
Отсутствие
заметной воспалительной реакции в барабанной полости, по-видимому, объясняется высокой общей резистентностью
организма, развитием компенсаторных
механизмов, препятствующих выраженному набуханию слизистой оболочки и транссудации при
длительном понижении давления в барабанной полости.
Клиника. Основной
жалобой больных хроническим тубоотитом является заложенность одного или обоих
ушей и понижение слуха. В начале заложенность
может возникать периодически и
исчезать при глотании, зевании или сморкании, а затем она становится
постоянной. Иногда больных беспокоит субъективный шум в ушах низкочастотного
характера.
При
отоскопии отмечается втянутость
барабанной перепонки, характеризующаяся укорочением или отсутствием светового
конуса, выраженным контурированием короткого отростка молоточка и молоточковых
складок (особенно задней), кажущимся укорочением рукоятки молоточка в связи с
ее горизонтальным положением. Перепонка
чаще тусклая или мутная.
Слух
понижается в среднем на 20-30 дБ по типу нарушения звукопроведения. Опыты Ринне
и Федеричи отрицательные. Латерализация звука направлена в больное или хуже
слышащее ухо. При импедансометрии определяется тимпанограмма типа С,
барофункция III-IY степени или не
регистрируется. Важным дифференциально-диагностическим признаком является
улучшение или восстановление
слуха после продувания ушей по Политцеру или через катетер, которое
контролируется отоскопом Люце. После продувания уха может исчезнуть втянутость
барабанной перепонки и восстановиться нормальная подвижность ее, что
контролируется при исследовании пневматической
воронкой Зигле.
При
длительном хроническом тубоотите может наступить атрофия барабанной перепонки,
которая прилежит к медиальной стенке
барабанной полости. Перепонка становится
тонкой, дряблой и создается
впечатление об ее отсутствии (дефекте). Только после продувания уха она
полностью или частично смещается в просвет наружного слухового прохода. В таком
случае слух после продувания уха улучшается незначительно, а при отоскопии определяется чрезмерная подвижность
барабанной перепонки. При стабильном нарушении вентиляционной функции слуховой
трубы проходимость ее определяется с помощью контрастной рентгенографии.
Лечение хронического
тубоотита в первую очередь предусматривает ликвидацию причин, вызывающих
нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Производят удаление аденоидов, хоанального
полипа, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, хирургическое
лечение хронического гнойного синуита, искривления перегородки носа, опухолей
носоглотки и других заболеваний носа и околоносовых пазух.
Для
восстановления функции среднего уха
производится регулярное
продувание ушей по Политцеру с помощью
грушевидного баллона с резиновой трубкой
и оливой на конце. Олива баллона вводится в преддверие носа с одной стороны.
Другая половина закрывается прижатием
крыла к перегородке носа. Пациента
просят произнести слова "параход” или "раз,
два, три”. При громком ударном произнесении последнего слога или слова мягкое небо сокращается и
перекрывает носоглотку от ротоглотки. В это время резко сжимают резиновый
баллон. В носоглотке создается
повышенное давление воздуха и порция его
через слуховую трубу поступает в уши, что ощущается в виде хлопка при
выслушивании отоскопом Люце.
При
врожденной или приобретенной слабости
мышц мягкого неба произнесение слов не приводит к ожидаемому результату.
В таком случае продувание по Политцеру проводится во время глотания больным воды. При акте глотания полному разобщению
носоглотки с ротоглоткой способствует сокращение верхнего констриктора глотки,
образующего валик Пассавана, контактирующего с приподнятым мягким небом.
Продувание
ушей производят ежедневно в течение 10-15 дней. По мере улучшения
вентиляционной функции слуховой трубы можно рекомендовать самопродуванием ушей по Вальсальва во время возникновения их
заложенности. Перед продуванием производится
анемизация слизистой оболочки носа с помощью закапывания в самим больным сосудосуживающих средств или
путем смазывания ими носовых раковин и
глоточного устья слуховых труб. При закапывании капель в нос больной в
положении сидя наклоняет голову на плечо
в сторону больного уха и назад, чтобы лекарство попало к устьям слуховых труб.
В случае
неэффективности продувания ушей по Политцеру применяют продувание их с помощью
металлического изогнутого катетера после аппликационной анестезии слизистой
оболочки носа. При передней риноскопии катетер клювом вниз вводят по дну носа
до задней стенки носоглотки. Далее
поворачивают клюв на 900 к сошнику и подтягивают катетер
наружу до соприкосновения с ним. После этого поворачивают клюв на 1800
в сторону больного уха, чтобы указательное кольцо катетера было обращено к
наружному углу глаза. В раструб катетера вставляют баллон и легко прерывисто
сжимают его. Во время поступления воздуха в барабанную полость врач ощущает
через отоскоп дующий шум. В слуховую трубу через ушной катетер вводят эмульсию гидрокортизона,
протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).
Регулярная
анемизация слизистой оболочки носа с помощью сосудосуживающих мазей дополняется смазыванием устьев слуховых труб
вяжущими средствами (1% раствором нитрата серебра, 2% раствором протаргола,
танином).
В
комплексном лечении используются гипосенсибилизирующие препараты, УВЧ-терапия.
Хорошим профилактическим эффектом для предотвращения развития адгезивного отита
является пневмомассаж барабанных перепонок и эндауральный ионофорез лидазы.
