ПОДКЛАСС 1C
Флекаинид (тамбокор). Сильный местный анестетик, хорошо всасывается; биодоступность — 95 %; пик плазменной
концентрации отмечается через 2—4 ч после однократного приема внутрь 200 мг. Границы терапевтической концентрации — от 0,3 до 1 мг/л (средняя — 0,4 мг/л).
Этот уровень достигается при приеме внутрь 200—300 мг флекаинида ацетата 2
раза в день. Около 40% препарата
связываются с белками плазмы. Период
полувыведения колеблется от 12 до 27 ч (в среднем 19 ч).
Флекаинид претерпевает интенсивную биотрансформацию в печени. Приблизительно 27% общей
дозы выводятся с мочой в неизмененном
виде. Метаболиты препарата неактивны.
Флекаинид резко угнетает Vmax фазы О ПД без существенного угнетения
его продолжительности. В результате отчетливо тормозится проводимость как в специализированной системе, так и в
сократительном миокарде. Удлиняются интервалы Р—А. P-R (на 15-22%) и
особенно Н— V (на 27—47%); комплекс
QRS расширяется на 11—27% от исходного. Хотя
флекаинид несколько удлиняет ЭРП
желудочков, интервал J—Т (индекс желудочковой
реполяризации) остается неизменным. У больных с дисфункциями
GA узла флекаинид увеличивает корригированное время восстановления
функции синусового узла (КВВФСУ), мало воздействуя на частоту синусового
ритма. ЭРП в ДП возрастают в антероградном направлении и еще в большей степени — в ретроградном направлении [Holmes В., Heel R., 1985].
При внутривенном введении (2 мг/кг за 5 мин)
отмечается умеренный отрицательный
инотропный эффект, длительный прием
препарата внутрь мало сказывается на сократительной функции сердца.
Срапиение противоаритмической активности флекаинида при желудочковых аритмиях
с хинидином, ди-зопирамидом, токаинидом и мексиле-тином показало
преимущество флекаинида. Он с успехом используется и для лечения наджелудочковых аритмий
(см. гл. 10—13, 17). В терапевтических дозах флекаинид в основном удовлетворительно переносится. У
3,8% больных появляются парестезии; у 1,6%
— зрительные расстройства; гипотензия
— у 0,9 %; нарушения проводимости — у 1,2%. Проаритмогенные эффекты регистрируются
у 2,2—9% больных, особенно после инфаркта миокарда [Zi-pes D., 1988].
Энкаинид — производное
бензани-лида. Он быстро и почти полностью всасывается; его биодоступностъ неодинакова у людей с интенсивным и медленным метаболизмом. У первых, которых большинство (около 90%),
биодоступность составляет 26—30%, у
вторых — 83—88%. Связь с белками плазмы у тех и других колеблется от
70 до 78%. В результате обменных
превращений образуются 2 метаболита:
0-деметилэнкаинид (ОДЕ) и
З-метокси-0-деметилэнкаи-нид (МОДЕ), обладающие фармакологической активностью. В частности, ОДЕ в
среднем в 9 раз активнее энкаинида в
подавлении аритмий (Som-berg J. et al., 1987]. После однократной
дозы энкаинида пик его концентрации в плазме достигается между 1,1 и 3
ч, ОДЕ-через 1,36 ч, МОДЕ — к 5, 7 ч. При
приеме больными от 100 до 250 мг энкаинида в день через 3—5 дней устанавливаются концентрации в плазме:
энкаинида— 56 мкг/л, ОДЕ —215
мкг/л, МОДЕ — 185 мкг/л. Средняя устойчивая концентрация энкаинида не коррелирует с дозой. Период полувыведения
энкаинида у больных с интенсивным
метаболизмом равен 2,34 ч, у больных с медленным метаболизмом— 11,28 ч. У лиц с интенсивным метаболизмом
только 4,9% препарата выделяются с мочой в неизмененном виде, при медленном метаболизме—39,3%
[Brogden R., Todd P., 1987].
На клеточном уровне энкаинид отчетливо понижает
Vmax фазы О ПД, оказывая лишь слабое влияние
на его амплитуду, процесс реполяриза-ции и длительность. У людей вскоре после
введения препарата в вену отмечается
удлинение интервала Н—V и расширение комплекса QRS. При приеме препарата
внутрь можно, кроме того, видеть увеличение продолжительности интервала А—Н, ЭРП
АВ узла, предсердий и желудочков. Согласно наблюдениям Е. Prys-towsky и соавт. (1984), энкаинид способен замедлять аитероградное и ретроградное проведение по ДП при
синдроме WPW и удлинять их реф-рактерность.
Функция СА узла мало изменяется под воздействием энкая-нида. Ухудшение гемодинамики происходит только у больных с поврежденным миокардом. Энкаинид обладает высокой эффективностью при лечении желудочковой экстрасисто-лии и
тахикардии у больных ИБС, превосходя в этом отношении хини-дин [Somberg J. et al., 1987]. Его применяют и при синдроме WPW. Ежедневная доза препарата составляет 75—150 мг внутрь или внутривенно. Оба способа
введения дают эквивалентный результат, но после приема энкаинида внутрь
его действие оказывается более
продолжительным. В основном энкаинид
хорошо переносится больными. Среди
нечасто возникающих побочных эффектов можно выделить неврологические (головокружение, головная боль, атаксия), желудочно-кишечные расстройства
(тошнота, рвота, диарея). Противопоказания
к назначению энкаинида: глубокие нарушения внутри-желудочковой проводимости, кардио-мегалия, выраженное ослабление со-кратительности миокарда, СССУ. У больных с
диффузными заболеваниями печени (цирроз)
концентрация энкаинида в плазме
может возрастать в 3—4 раза, однако уровень активных метаболитов при
этом не меняется, что позволяет сохранить
обычные лечебные дозы препарата. Проаритмо-генные реакции — в 12% случаев [Zipes D., 1988].
Индекаинид. Новый препарат — химический дериват новокаинамида, вызывающий типичные для веществ подкласса
