ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ
Сущность заболевания, состоит в облитерации ветвей дуги аорты, приводящей к
ишемии головного мозга и верхних конечностей.
Этиология и патогенез: наиболее частыми причинами поражения ветвей дуги аорты
являются атеросклероз и неспецифический аортоартериит. Реже к нарушению
проходимости экстракраниальных сосудов дуги аорты приводят экстравазальные
компрессии: сдавление подключичной артерии между лестничными мыш цами или
ключицей и I ребром, добавочным шейным ребром, сдавление позвоночной артерии
остеофитами при выраженном шейном остеохондрозе и др Одной из причин нарушения
проходимости брахицефальных артерий может быть их патологическая извитость.
В патогенезе возникающих расстройств основная роль принадле жит большей или
меньшей ишемии участков головного мозга, кровоснабжаемых пораженной артерией.
При этом степень мозговой сосудистой недостаточности определяется темпом
развития окклюзии, ее уровнем и состоянием коллатерального кровообращения При
поражении одной из четырех артерий головного мозга (внутренней сонной или
позвоночной) кровоснабжение соответствующих участков мозга становится возможным
вследствие ретроградного перетока крови по артериальному кругу большого мозга
(виллизиеву кругу) и включения внечерепных коллатералей. Однако подобная
перестройка кровотока иногда приводит к парадоксальному эффекту, ухудшая
мозговое кровообращение Так, при окклюзии проксимального сегмента подключичной
артерии кровь в ее дистальный отрезок, а следовательно, в верхнюю конечность,
начинает поступать из системы артериального круга большого мозга через
позвоночную артерию, обедняя кровоснабжение мозга, особенно при физической
нагрузке. Этот феномен получил название синдрома подключичного
обкрадывания. Быстрое разви тие окклюзии экстракраниальных артерий, связанное с
присоединившимся острым тромбозом, ведет к тяжелой ишемии и размягчению тех
или иных отделов головного мозга -- ишемическому инсульту.
Клиника и диагностика, клиническая картина слагается из признаков
недостаточности кровоснабжения головного мозга, глаз и верхних конечностей.
Отмечается многообразие симптомов, обусловленных общемозговыми,
кохлеовестибулярными, стволовыми и стволово-мозжечковыми нарушениями Больные
часто жалуются на головные боли, головокружения, звон в ушах, ухудшение памяти,
кратковременные приступы потери сознания, пошатывание при ходьбе, двоение в
глазах. У них можно наблюдать заторможенность, снижение интеллекта, дизартрию,
афазию, дис-фонию, слабость конвергенции, птоз, нистагм, изменения координации
движений, расстройства чувствительности, моно- и гемипарезы. Зависимости от
степени сосудистой недостаточности мозга указанные неврологические нарушения
имеют либо преходящий, либо постоянный характер.
Нарушения зрения возникают при поражении как сонных, так и позвоночных артерий.
Они варьируют от легкого его снижения до полной слепоты. Нередки жалобы больных
на наличие пелены, сетки перед глазами. У большинства больных с поражением
сонных артерий отмечают преходящую одностороннюю слепоту, птоз, миоз.
Недостаточное кровоснабжение верхних конечностей проявляется их повышенной
утомляемостью, слабостью, зябкостью Выраженные ишемические расстройства
встречаются лишь при окклюзии дистальных сосудов руки.
Пульсация дистальнее места поражения сосуда, как правило, отсутствует или
ослаблена При поражении подключичной артерии артериальное давление на
соответствующей руке снижается до 80--
артериями слышен систолический шум При стенозе бифуркации и внутренней сонной
артерии он отчетливо определяется у угла нижней челюсти, при сужении
брахицефального ствола -- в правой подключичной ямке позади грудиноключичного
сочленения.
В диагностике поражений ветвей дуги аорты наряду с общеклиническими методами
используются и инструментальные методы исследования, позволяющие оценить
пульсацию магистральных артерий, кровоснабжение головного мозга и верхних
конечностей (реовазография, термография верхних конечностей, сфигмография сонных
и поверхностных височных артерий, электроэнцефалография, ультразвуковая
флоуметрия). Точный топический диагноз возможен лишь при рентгеноконстрастном
исследовании брахице-фальных сосудов -- панаортографии. С этой целью производится
чрескожная пункция бедренной артерии и ретроградная катетеризация восходящей
аорты. Для уточнения состояния позвоночных зртерий выполняют ретроградную
артериогрфию подключичной зртерии Изучение ангиограмм позволяет установить
локализацию, степень поражения сосудов (стеноз, окклюзия), протяженность
патологического процесса и характер коллатерального кровообращения.
Лечение ввиду высокой частоты ишемических инсультов поражения брахицефальных
сосудов требуют хирургической коррекции. При сегментарных окклюзиях общей и
внутренней сонных артерий, облитерации устья позвоночной артерии производят
эн-дартериэктомию При поражении подключичной артерии выполняют резекцию
измененного сегмента с последующим протезированием или шунтирующую операцию
(наложение шунта между восходящей аортой и неизмененным участком подключичной
артерии в подмышечной ямке). При распространенном поражении общей сонной
артерии операцией выбора является ее резекция с протезированием При
множественных поражениях ветвей дуги аорты производят одномоментную
реконструкцию нескольких артерий.
У больных с нарушениями проходимости сосудов, обусловленными экстравазальным
сдавлением, необходимо устранить фактор компрессии. Это достигается операцией.
По показаниям производят скаленотомию, резекцию I ребра, пересечение малой
грудной или подключичной мышцы и др.
При патологической извитости сосудов чаще производят их резекцию с последующим
наложением прямого сосудистого анастомоза.
Если выполнить реконструктивную операцию невозможно, целесообразны
хирургические вмешательства на симпатической нервной системе--верхняя шейная
симпатэктомия (С1-С2), стеллэктомия (C7) и грудная симпатэктомия (Т2--T4). После
них уменьшается периферическое сопротивление и наступает улучшение
кровообращения в коллатералях
