Остеопороз
Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микро-архитектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости кости и появлению переломов (Международная конференция по остеопорозу, Амстердам, 1996).
Проблема остеопороза чрезвычайно актуальна и по значимости занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета.
В США, Европе и Японии страдают остеопорозом 75 млн. человек, из них 1/з составляют женщины в постменопаузальном периоде. В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества больных, страдающих остеопорозом. Переломы шейки бедра, связанные с остеопорозом, наряду с ИБС, раком матки, раком молочной железы являются наиболее частыми причинами смерти женщин (Cunumngs, 1989).
Факторы риска развития остеопороза
Риск развития остеопороза определяется двумя важнейшими обстоятельствами: величиной массы костной ткани, накопленной к 30-40 годам, и скоростью ее последующего снижения.
В свою очередь, эти две важнейшие детерминанты находятся под воздействием большого количества факторов риска, которые можно разделить на следующие группы.
Факторы риска развития первичного (идиопатического) остеопороза
I группа — генетические и индивидуальные факторы риска
Генетический фактор и семейный анамнез
Генетический фактор играет определенную роль в развитии остеопороза. Известно, что максимальная костная масса, т. е. количество костной ткани к моменту прекращения линейного роста, обусловливается генетически. При оптимальном количестве костной массы к моменту окончания роста риск развития остеопороза значительно меньше, чем при недостаточном ее количестве. По наследству могут передаваться мутации генов, обусловливающих недостаточное количество костной массы. Возникновению генетических мутаций могут способствовать ионизирующая радиация, различные химические соединения и другие факторы. Системный остеопороз может прослеживаться в нескольких поколениях.
Белая раса и азиатское происхождение
Установлено, что лица, принадлежащие к белокожей расе или имеющие азиатское происхождение (японцы, китайцы, вьетнамцы и др.), в гораздо большей мере предрасположены к развитию ос-тсопороза, чем лица черной расы. Известно, что костная масса у негров на 5% у мужчин и на 6% у женщин больше, чем у лиц белокожей расы.
Назкорослость и малая масса тела
Низкорослость, субтильное телосложение («узкая
кость»), малая масса тела (меньше
Пожилой υ старческий возраст
По мере старения костная масса снижается во всех участках скелета у представителей всех рас как у женщин, так и у мужчин. Это является результатом уменьшения функции остеобластов и активации — остеокластов. Остеобласты все хуже заполняют полости резорбции, созданные остеокластами. С возрастом в по-стменопаузальном периоде активность остеокластов резко возрастает, уменьшается количество трабекул и истончается корковый
слой.
Кости созидаются у обоих полов до 25 летнего возраста (по некоторым данным — до 18-20 лет). Затем до 40 лет жизни костная компактная масса сохраняется на том уровне, который достигнут в 25 лет. После этого у лиц обоих полов происходит незначительная ее убыль (0.34-0.4% в год), которая продолжается у мужчин на уровне 0.4% в год и к 90 годам достигает в итоге 18.9%.
У женщин ежегодная убыль кортикальной массы в возрасте от 50 до 80 лет жизни составляет 0.9-1.1% и к 90 годам достигает
32.4%.
Потеря губчатого вещества начинается с 20-30 лет у лиц обоего пола и составляет 1% в год. К 70 годам общая потеря губчатого вещества достигает 35-40%.
Женский пол
У женщин процесс уменьшения компактного вещества с возрастом идет более выражение, чем у мужчин. Это обстоятельство, а также наступление менопаузы обусловливает большую частоту остеопороза у женщин.
Менопауза
У женщин после менопаузы в возрасте 50-80 лет происходит большая потеря компактного вещества костной массы, чем у мужчин. Потеря губчатого вещества в постменопаузальном периоде также значительно увеличена по сравнению с нормальной возрастной потерей в периоде с сохраненной менструальной функцией. Указанные обстоятельства обусловливают значение постменопау-зального периода как важнейшего фактора риска развития остеопороза.
Возраст 50 лет — это своего рода возрастной пик женщин, после которого начинается выраженное развитие остеопороза.
Преждевременное наступление менопаузы
У женщин с преждевременной менопаузой потеря костного вещества и развитие остеопороза происходит значительно быстрее по сравнению с женщинами, у которых менопауза наступает в физиологические сроки.
Длительность грудного вскармливания более 6-8 месяцев
При грудном кормлении ребенка женщина теряет значительное количество кальция. За период грудного вскармливания потеря костной массы кормящей матери может составить от 2 до 6% (Myers, 1980). Потеря кальция с грудным молоком приводит к увеличению секреции паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз) с компенсаторной целью, чтобы увеличить реабсорбцию кальция из кишечника, а также поступление его в кровь из костной ткани, и, таким образом, стабилизировать содержание кальция в крови и в грудном молоке. В то же время, избыток паратгормона способствует развитию остеопороза.
Большое количество беременностей
Количество беременностей более 3 способствует более быстрому наступлению остеопороза.
Бесплодие, нерегулярные менструации, позднее появление первой менструации, удаление яичников до наступления естественной менопаузы
Указанные факторы в значительной мере способствуют развитию остеопороза и являются, таким образом, существенным фактором риска.
II группа факторов ряска, связанных с образом жизни
Ко II группе относятся малоподвижный образ жизни, курение (никотин способствует кальциурии).
212 Ревматические и системные заболевания соединительной ткани Ш группа факторов риска, связанных с питанием
Недостаточное поступление кальция с пищей
Установлено, что употребление кальция в количестве менее 1000 мг в сутки способствует развитию остеопороза. В периоде менопаузы и с увеличением возраста потребность в кальции возрастает,
Повышенное употребление с пищей белка
Избыточное употребление белка ведет к ацидозу и высвобождению фосфора и кальция из костей. Вегетарианцы с многолетним стажем в возрасте старше 60 лет имеют повышенное до 40% содержание минеральных веществ в лучевой кости по сравнению с лицами, употребляющими разнообразную пищу. Костная масса последовательно возрастает в следующем ряду: лица, питающиеся рыбой, лица, употребляющие разнообразную пищу, вегетарианцы.
Повышенное употребление с пищей жиров и пищевой клетчатки
Жиры и пищевая клетчатка уменьшают всасывание в кишечнике кальция. Поэтому чрезмерное употребление этих продуктов способствует развитию остеопороза.
Повышенное употребление кофе
Употребление кофе больше 5 чашек в день способствует развитию остеопороза путем усиления кальциурии.
Злоупотребление алкоголем
Злоупотребление алкоголем постепенно снижает костную массу, угрожает развитием остеопороза.
Факторы риска развития вторичного остеопороза
Факторы риска, обусловленные заболеваниями
Следующие заболевания способствуют развитию вторичного остеопороза.
1. Неврогснная анорексия (в связи с отказом от еды и недостаточным поступлением кальция).
2. Токсический зоб (избыток тиреоидных гормонов способствует катаболическим процессам в костях и развитию остеопороза).
3. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга (избыток кортизола в организме вызывает остеопороз в связи с усилением катаболических процессов в костях).
4. Акромегалия (в связи с выраженной кальциурией).
5. Гипотиреоз.
6. Инсулинзависимый сахарный диабет (дефицит инсулина способствует преобладанию в костной ткани катаболических процессов).
7. Ревматоидный артрит.
8. Анкилозирующий сповдилоартрит.
9. Гиперпаратиреоз (избыток паратгормона активирует деятельность остеокластов, способствует выведению кальция из костей и развитию остеопороза).
10. Заболевания желудочнокишечного тракта (резекция желудка, гастроэктомия, хронический энтерит различной этиологии с синдромом мальабсорбции, хронический панкреатит) в связи с нарушением всасывания кальция.
11. Несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна) — врожденное заболевание, проявляющееся остеопорозом, частыми переломами, тугоухостыо, голубыми склерами, выпячиванием в области затылочной кости.
12. Первичный билиарный цирроз печени.
13. Пролактинома.
14. Болезни крови — гемолитическая анемия, гемохроматоз, талассемия.
15. Гипогонадизм.
16. Синдром Шерешевского-Тернера.
Длительное применение лекарственных средств
• тиреоидных гормонов;
• глюкокортикоидов (более 3000 мг преднизолона на курс);
• гепарина;
• лития;
• спиронолактона;
• противосудорожных средств (при длительности лечения более 8 недель);
• фенацетина;
• тетрациклинов;
• диуретиков;
• циклоспорина;
• производных фенотиазина;
• антацидов, содержащих алюминий (эти препараты нарушают абсорбцию фосфатов, что приводит к мобилизации кальция и фосфатов из костей и развитию остеопороза).
В связи с широким распространением терапии глюкокорти-коидами целесообразно остановиться на особенностях развития остеопороза, индуцированного гаюкокортикоидами.
Факторами риска развития глюкокортикоидного остеопороза являются:
• высокая суммарная доза глюкокортикоидов — согласно Т. Gee, (1996) более 7.5 мг преднизолона в день дольше 3 месяцев; по
данным German (1986) при лечении преднизолоном в суточной дозе 20 мг потеря костной массы в поясничном отделе позвоночника составляет 20-30% в первые 6-12 месяцев лечения, а затем выходит на плато (3.5%);
• возраст старше 50 лет;
• постменопаузальный период;
• низкая масса тела;
• гиподинамия;
• другие факторы риска развития остеопороза (см. выше).
Основные патогенетические факторы глюкокортикоидного остеопороза:
• уменьшение всасывания кальция в кишечнике под воздействием больших доз глюкокортикоидов;
• повышение экскреции кальция с мочой;
• снижение экспрессии рецепторов для витамина Оз;
• усиление синтеза паратгормона;
• снижение синтеза половых гормонов;
• снижение синтеза PgE; (он стимулирует синтез коллагена и неколлагеновых белков остеобластами);
• снижение синтеза коллагена и неколлагеновых белков костной ткани;
• снижение синтеза локальных факторов роста костной ткани (инсулиноподобного фактора роста ИПФР-1, трансформирующего фактора роста ΤΦΡ-β);
• нарушение экспрессии молекул адгезии (β-интегрина) на остеобластах и вследствие этого снижение взаимодействия остеобластов с костным мозгом и угнетение синтеза остеобластами костного вещества;
• подавление синтеза остеокальцина.
Длительная иммобилизация
1. Длительный постельный режим.
2. Паралич конечностей, миопатии.
3. Длительное пребывание в условиях невесомости (в космических полетах).
Патогенез
Костная ткань (компактная и трабекулярная) состоит из клеточных элементов, межклеточного вещества (органической основы кости) и минеральных веществ.
Межклеточное вещество — органический матрикс из коллагена и неколлагеновых белков. Около 85-90% костных белков составляет коллаген, представленный фибриллами разного диаметра, ок-
руженных кристаллами гидроксиапатита и скрепленных гликоза-миногликанами, гликопротеидами.
Неколлагеновыс белки составляют около 10-15% органического матрикса кости. Различают четыре группы неколлагеновых белков:
• протеогликаны (гликозаминогликаны) — обеспечивают консолидацию коллагеновых волокон и их связь с кристаллами минералов;
• белки, обеспечивающие межклеточное взаимодействие: тром-боспондин, костный сиалопротеин, остеопонтин, фибронек-тин; первым трем из них присуща способность связывать ионизированный кальций;
• γ-карбоксилированные белки — матриксный глюпротеин (функция его неизвестна) и остеокальцин (синтезируется остеобластами) — стимулятор ремоделирования костной ткани;
активность остеокальцина считается маркером скорости косте-образования;
• белки, стимулирующие рост кости (ростовые факторы) — ин-сулиноподобный фактор роста-1, трансформирующий фактор роста, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробла-стов. Эти факторы синтезируются остеобластами и стимулируют их рост.
Классификация
Единой классификации остеопороза нет.
Н. Ф. Сорока, Е. Д. Белоенко, О. А. Сатук (1996) приводят следующую классификацию остеопороза:
А. Первичный остеопороз.
I. Наследственный.
II. Ювенильный.
III. Инволютивный (тип I — постменопаузальный, тип II — сенильный).
IV. Идиопатический в среднем возрасте (или остеопороз
половой зрелости) В. Вторичный остеопороз
I. При эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, гиперпролактинемия, гиперкортицизм).
II. При диффузных болезнях соединительной ткани.
III. При заболеваниях желудочнокишсчного тракта (состояние после резекции желудка, кишечная мальабсорбция, фонические заболевания печени).
IV. Пострадиационный.
V. Иммобилизационный.
VI. Ятрогснный.
VII. При заболеваниях крови (мисломная болезнь, лейкозы).
VIII. Алимснтарный.
IX. Остеопороз космонавтов С. Локальный остеопороз.
I. После травм (нсйротрофичсский, постиммобилизационный). П. Вызванный воспалительными заболеваниями костей. III. При деструктивном процессе в костях (метастазы опухоли).
Комментарий к классификации
А. Первичным является остеопороз, развивающийся как самостоятельный процесс, носящий системный характер и не связанный с причинами, названными в графе «вторичный остеопороз». Первичный остеопороз составляет около 80-95% всех форм остеопороза.
I. Наследственный остеопороз встречается как семейное заболевание, передается по наследству.
II. Ювенильный остеопороз — системный остеопороз неизвестной этиологии, развивающийся у юношей и девочек чаще всего в возрасте 10-14 лет (до 20).
III. Инволютивный остеопороз является проявлением инволю-тивных процессов в организме. Выделяются два типа остеопороза: тип I — постменопаузальный (развивается у женщин после наступления менопаузы в возрасте от 50 до 80 лет), тип II — сенильный (развивается у женщин и мужчин в возрасте после 70 лет) (см. табл. 36). Остеопороз, развивающийся у мужчин в возрасте от 50 до 70 лет, называется пресенильным.
В происхождении сенильного остеопороза большая роль отводится снижению активности гидролазы почек, снижению образования активной формы витамина Da (кальцитриола) с последующим уменьшением всасывания кальция в кишечнике.
IV. Идиопатический остеопороз в среднем возрасте (половой зрелости) — остеопороз неизвестной этиологии, развивающийся у женщин до менопаузы и у мужчин в возрасте между 20 и 50 годами. Большой интерес представляет классификация остеопороза по
этиопатогенетическому принципу (С. С. Родионова, Л. Я. Ромсин-
ская, 1998)
А. Первичный остеопороз. I. Постменопаузальный (тип I).
II. Сенильный или старческий (тип II).
III. Ювенильный.
IV. Идиопатичсский. В. Вторичный остеопороз.
I. Заболевания эндокринной системы.
1. Эндогенный гиперкортицизм (при болезни или синдроме Иценко-Кушинга).
2. Тиреотоксикоз.
3. Гипогонадизм.
4. Гиперпаратирсоз.
5. Инсулинзависимый сахарный диабет.
6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.
II. Ревматические болезни.
1. Ревматоидный артрит.
2. Системная красная волчанка.
III. Заболевания органов пищеварения.
1. Резецированный желудок.
2. Мальабсорбция.
3. Хронические заболевания печени.
IV. Заболевания почек.
1. Хроническая почечная недостаточность.
2. Почечный канальцсвый ацидоз.
V. Заболевания крови.
1. Миеломная болезнь.
2. Талассемия.
3. Системный мастоцитоз.
4. Лейкозы и лимфомы.
VI. Другие заболевания и состояния.
1. Иммобилизация.
2. Овариоэктомия.
3. Хронические обструктивные заболевания легких.
4. Алкоголизм.
5. Неврогенная анорексия.
6. Нарушения питания.
7. Трансплантация органов.
VII. Генетические нарушения.
1. Несовершенный остеогенез.
2. Синдром Марфана.
3. Синдром Элерса-Данлоса.
4. Гомоцистинурия и лизинурия.
VIII. Прием лекарственных средств.
1. Кортикостероиды.
2. Антиконвульеанты
.
3. Иммунодепрессанты.
4. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона.
5. Алюминийсодержащис антациды.
Клиническая картина
