Составление
программы инфузионной терапии.
При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, инфузионная терапия должна обеспечивать физиологическую потребность пациента в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма.
Обеспечение физиологических потребностей (ФП).
Наиболее точным способом расчета нормальных суточных (физиологических) потребностей ребенка в воде и ионах является определение их в зависимости от энергетических затрат организма. Однако, подобный метод требует использования очень сложных и дорогостоящих приборов, поэтому применяется только при специальных научных исследованиях.
Несколько менее точен расчет ФП в зависимости от площади поверхности тела пациента. Он используется некоторыми реаниматологами при проведении инфузионной терапии, но широко распространения не получил.
Самым популярным и удобным в практической медицине остается способ определения нормальных потребностей в воде и электролитах относительно массы тела (м.т.) ребенка.
Физиологическая потребность детского организма в воде в зависимости от возраста представлена в следующей табл. 15.5.:
|
Табл. Физиологическая потребность в воде у детей разного возраста |
|||
|
Возраст |
Потребность в воде (мл/кг/сут) |
Возраст |
Потребность в воде (мл/кг/сут) |
|
1 сут |
60-80 |
9 мес |
125-145 |
|
2 сут |
80-100 |
1 год |
120-135 |
|
3 сут |
100-120 |
2 год |
115-125 |
|
4-7 сут |
120-150 |
4 год |
100-110 |
|
2-4 нед |
130-160 |
6 лет |
90-100 |
|
3 мес |
140-160 |
10 лет |
70-85 |
|
6 мес |
130-155 |
14 лет |
50-60 |
Потребность в основных ионах относительно массы тела с увеличением возраста несколько уменьшается. Так, физиологическая потребность в натрии новорожденного составляет 3-5 ммоль/кг/сут, постепенно понижается к 5-10 годам до 2-3 ммоль/кг/сут, а у более старших детей становится такой же, как у взрослых – 1-2 ммоль/кг/сут. Потребность в калии у новорожденных - 2-3 ммоль/кг/сут, а с 6 месяцев составляет 2 ммоль/кг/сут. Потребности в хлоре удовлетворяются практически с потребностями в калии и натрии.
. Устранение дефицита воды и ионов.
Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита воды является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах будет соответствовать дефициту жидкости в литрах. Однако, если вес пациента до заболевания неизвестен, то данный способ использовать нельзя.
В различных литературных источниках приводятся математические формулы для расчета дефицита воды, основанных на разнице Ht, концентрации натрия и осмолярности до и на момент заболевания, но даже сами авторы соглашаются с тем, что полученные в результате вычислений цифры имеют большую погрешность и редко оказываются пригодными для практической деятельности. При больших потерях жидкости (дегидратация 2-3 степени) 2/3 дефицита воды возмещаются в первые сутки, а оставшаяся 1/3 - во вторые.
Расчет дефицита натрия можно произвести по следующей формуле:
Дефицит Na+ (ммоль) = (140 - Na+ б) ´ М.Т. ´ К,
где Na+б - концентрация натрия в плазме больного; К - коэффициент внеклеточной жидкости, который равен 0,5 у новорожденных, 0,3 у детей и 0,2 у взрослых.
Имеющийся дефицит калия складывается из двух составляющих – дефицита калия внутри- и внеклеточного. Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости рассчитывается по формуле:
Дефицит К+ (ммоль) = (5 – К+б) ´ М.Т. ´ К,
где К+б – плазменная концентрация калия пациента, а К - коэффициент внеклеточной жидкости.
Для расчета дефицита калия в интрацеллюлярной жидкости используется другая формула:
Дефицит К+б (ммоль) = (80 - К+б) ´ М.Т. ´ 0,35,
где К+б – концентрация калия в эритроците у больного.
Устранение дефицита калия в организме производится растворами хлорида калия, разведенными растворами глюкозы (10-15%) до концентрации, не превышающей 1%. Причем, скорость введения 1% раствора хлорида калия не должна превышать 0.4 мл/мин. Введение калия при олигурии строго противопоказано!
15.5.3. Возмещение текущих патологических потерь.
Возмещение перспирационных патологических потерь обеспечивается введением изо- (5%) или гипотонических растворов сахаров в объеме, рассчитываемом следующим образом. В программу инфузионной терапии добавляют 10 мл/кг/сут на каждый градус при подъеме температуры тела свыше 37оС. При наличии постоянного тахипноэ на каждые 10 дыхательных циклов в минуту сверх физиологической нормы следует добавлять 7-8 мл/кг/сут.
Оценка патологических потерь воды и электролитов из желудочно-кишечного тракта основана на сборе и измерении объема теряемой организмом жидкости и определении в ней концентрации основных ионов. Однако, подобная процедура в клинической практике часто бывает затруднена, поэтому врачи пользуются эмпирически выведенными цифрами, увеличивая инфузионную терапию на следующие объемы (Табл. 15.6.):
Объемы возмещения жидкости при патологических потерях |
|
|
Характер патологических потерь |
Объем возмещения |
|
Умеренная рвота. Умеренная диарея. Парез кишечника II степени. |
20 мл/кг/сут |
|
Неукротимая рвота. Профузная диарея. Парез кишечника III степени. |
40 мл/кг/сут |
Восполнение патологических потерь из ЖКТ производится инфузией полиионных кристаллоидов, реже - коллоидов.
