ЕКТОПІЧНА ВАГІТНІСТЬ
Ектопічна вагітність належить до захворювань, що
можуть загрожувати життю; на жаль, часто допускається помилка при встановленні
діагнозу. Потрібно підозрювати цю патологію у будь-якої жінки із вагінальними
кровотечами та болем внизу живота. Розрив труби внаслідок ектопії належить до
невідкладних медичних станів.
I. Загальна інформація.
A. Фактори ризику: ектопічна вагітність в
анамнезі, ЗОТ, хірургічні втручання на органах малого тазу, неплідність,
ендометріоз, анатомічні аномалії, контакт з діетилстильбестролом, паління,
старший вік. Хоча ВМП не підвищують абсолютної кількості випадків ектопічної
вагітності, проте якщо при їх застосуванні вагітність настає, ймовірність
ектопічної вагітності є підвищеною. При лікуванні неплідності у 3% випадків
може спостерігатись гетеротопічна вагітність (внутрішньоматкова з співіснуючою
ектопічною).
B. Диференціальна діагностика. Необхідно виключити
ранню внутрішньоматкову гестацію з кровотечею внаслідок імплантації,
самовільний викидень, розрив функціональної кісти яєчника, апендицит, ЗОТ, інші
хірургічнії чи гінекологічні стани, що супроводжуються болем внизу живота. Див.
Розділ 15 щодо детальнішої інформації стосовно "гострого" живота.
II . Оцінка.
A. Симптоми. Біль у животі (98%), аменорея (65%),
вагінальні кровотечі/кров'янисті виділення (80%), з ранніми ознаками вагітності
чи без них. Зверніть увагу, що не всі пацієнтки відзначають аменорею або
вагінальні кровотечі! Також можуть зустрічатись нудота, блювання,
головокружіння, синкопе, гіповолемічний шок, радіюючий біль у плечі, тенезми та
субфебрильна температура. Як правило, скарги виникають через 6-8 тижнів після
останньої менструації.
B. Огляд. Перевірте основні параметри життєдіяльності.
Кров'яний тиск та пульс можуть залишатись в межах норми навіть при значній
внутрішньочеревній кровотечі. При обстеженні органів малого тазу можна не
виявити змін, лише в 50% пальпуються маси придатків матки. Матка може бути
вторинно збільшена за рахунок децидуації або накопичення крові. Болісність при
зміщуванні шийки матки або нависання дугласового простору можуть бути зумовлені
кровотечею. Виражена болісність із захисною реакцією та реактивним болем
вказують на розрив або кровотечу, зумовлену ектопічною вагітністю. Якщо
підозрюється "гострий" живіт або геморагічний шок, показана негайна
консультація хірурга.
С. Лабораторні обстеження. Тест на вагітність. При
дослідженні сечі можна пропустити ектопічну вагітність на ранніх строках
(граничні дані: 50 мМО/мл). В меншій концентрації визначається бета-хоріонічний
гонадотропін у сироватці крові (межа визначення 5 мМО/мл). Якщо можливо,
проводять його кількісне визначення. Одержати ПФК, тип та скринінгта
трансвагінальне ультразвукове обстеження.
III. Взаємоз'язок між результатами ультразвукового
дослідження та рівнем сироваткового гонадотропіну (ХГТ).
А. Рівень бета-ХГТ <1500 мМО/мл. При
ультразвуковому дослідженні (УЗД) не завжди вдається виявити плідне яйце. Якщо
рівень залишається сталим, а результати УЗД негативні, необхідно продовжити
обстеження, як рекомендовано вище в підрозділі 4. Не варто заспокоюватись, якщо
у пацієнток низький рівень бета-ХГТ, адже навіть у них може настати розрив за
умов позаматкової вагітності.
B. Рівень бета-ХГТ >1500 мМО/мл. При рівні ХГТ
понад 1500 мМО/мл і спеціаліст, що проводить УЗД достатньо досвідчений, то
внутрішньоматкова вагітність виявляється шляхом УЗД в 95% випадків. Якщо при
вищеназваному рівні ХГТ внутрішньоматкова вагітність не
визначається, то підозра її ектопічного розміщення
значно підвищується.
C. Бета-ХГТ >3500 мМО/мл. Збільшення маткових
придатків рідко вдається виявити, якщо рівень ХГТ не досягає 3,5-6,5 Од/мл.
D . Рівень ХГТ >6000 мМО/мл. Якщо рівень ХГТ
перевищує >6000 мМО/мл, а плідне яйце не визначається в порожнині матки, це
є презумптивним доказом ектопічної вагітності.
IV . Ведення пацієнток, у яких діагноз ектопічної
вагітності не вдається підтвердити або виключити після першого відвідування.
А. У стабільних, адекватних пацієнток, якщо
ультразвукове дослідження не дозволяє виключити позаматкову вагітність, можна
одержати серійні рівні ХГТ кожні 48 год з наступним клінічним оглядом. Рівень
бета-ХГТ повинен підвищуватися за 48 год приблизно вдвічі. У неадекватних
пацієнток лікувати емпірично як ектопічну вагітність.
1. Якщо рівень ХГТ зростає більше, ніж на 66% за
48 год, то вагітність триває; необхідно повторити УЗД по досягненню рівня ХГТ
> 1500 мМО/мл, щоб диференціювати позаматкову вагітність від
внутрішньоматкової (при цих показниках ХГТ у сироватці слід зробити спробу
візуалізувати плідне яйце в порожнині матки). Якщо ступінь зростання рівню ХГТ
проміжний, визначають рівень ХГТ та здійснюють УЗД через інші 48 год. Якщо
рівень ХГТ не зростає чи, навпаки, зменшується, то скоріше всього вагітність не
вдасться візуалізувати і слід здійснити Р&К для пошуку патології хоріону.
2. До кульдоцентезу (аспірація рідини з
матково-прямокишкового заглиблення пункцією вагінальної стінки) вдаються все
рідше із поширенням трансвагінального ультразвукового дослідження.
Гемоперитонеум (понад 5 мл крові без згустків) в поєднанні з позитивним тестом
на вагітність у 99% вказує на розрив позаматкової вагітності.
3. Визначення рівнів сироваткового прогестерону
недостатньо інформативне.
V . Лікування.
A. Лікування переважно хірургічне. Обережні щодо
маткових труб техніки втручання, зокрема, лапароскопічна сальпінготомія,
дозволяють мінімально вплинути на здатність до запліднення з незначним
підвищенням ризику повторного розвитку позаматкової вагітності.
B. Ін'єкційне введення метотрексату може
застосовуватись як нехірургічне лікування при розмірі плідного яйця менше
C. Якщо підтверджено наявність ектопічної
вагітності чи самовільного викидня, пам'ятайте, що необхідно надати резус-
профілактику резус-негативній жінці.
