Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Поиск

Реклама

Statistics


Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Нас смотрят

free counters

Ссылки.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/

Чат

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КИШЕЧНИКА

Ишемическая болезнь кишечника (абдоминальная ишемиче-ская болезнь) — острая или хроническая недостаточность крово­снабжения в бассейнах чревной, верхней или нижней мезентери-альных (брыжеечных) артерий, приводящая к недостаточности кровотока в отдельных участках или во всех отделах кишечника.

Этиология и патогенез

Основными причинами ишемической болезни кишечника яв­ляются:

• атеросклероз, локализующийся в устьях соответствующих арте­рий (самая частая причина);

• системные васкулиты (неспецифический аортоартериит, обли-терирующий тромбангиит Бюргера, узелковый панартериит и

ДР.);

• системные заболевания соединительной ткани;

• фиброзно-мускулярная дисплазия;

• аномалии развития сосудов (гипоплазия);

• сдавление сосудов извне (опухоль, спаечный процесс, увели­ченные лимфатические узлы);

• инфекционный эндокардит;

• сепсис;

• наследственная гемолитическая (микросфероцитарная) анемия;

• полицитемия и др.

Нарушение кровоснабжения различных отделов кишечника приводит к выраженным дистрофическим, ишемическим (различ­ной степени выраженности) изменениям кишечной стенки и (как высшая степень ишемии) некрозу кишки.

Классификация

Boley и соавт. (1978) предлагают следующую классификацию нарушений мезентериального кровообращения:

1. Острая мезентериальная ишемия.

1.1. Неокклюзивная мезентериальная ишемия.

1.2. Эмболия верхней мезентериальной артерии.

1.3. Тромбоз верхней мезентериальной артерии.

1.4. Локальная сегментарная ишемия.

2. Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная анги­на»)

3. Ишемия толстой кишки:

• обратимая ишемическая колопатия;

• преходящий язвенный ишемический колит

• хронический язвенный ишемический колит;

• стриктура толстой кишки;

• гангрена толстой кишки.

Далее излагается диагностика наиболее важных для терапевтов форм ишемической болезни кишечника.

Острая мезентериальная ишемия

Эмболия верхней мезентериальной артерии

Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую кишку, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки.

Наиболее частыми источниками эмболии верхней мезентери­альной артерии являются тромбы в левом предсердии, на протези­рованных или патологически измененных клапанах (митральном или аортальном), частицы атероматозных бляшек.

Основные клинические признаки эмболии верхней мезентери­альной артерии:

• внезапная острая боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота;

• холодный липкий пот;

• рвота;

• понос (появляется не сразу, иногда через несколько часов);

• кишечное кровотечение (выделение из заднего прохода крови или слизи, окрашенной кровью) — является признаком ин­фаркта слизистой оболочки кишки; появляется спустя не­сколько часов;

• выраженное вздутие живота, небольшая болезненность брюш­ной стенки при пальпации;

• появление симптомов раздражения брюшины при прогресси-ровании патологического процесса (выраженное напряжение брюшной стенки), что свидетельствует о некрозе всех слоев кишечной стенки и развитии перитонита; в этот период исче­зают кишечные шумы;

• наличие сосудистого шума в эпигастрии;

• падение артериального давления, тахикардия;

• повышение температуры тела;

• выраженный лейкоцитоз;

• повышенная пневматизация кишечных петель на обзорной рентгенограмме брюшной полости;

• окклюзия верхней мезентериальной артерии, выявляемая при чрескожной чрезбедренной ретроградной ангиографии. О не­обходимости ее выполнения нет единого мнения, однако, многие хирурги считают данную диагностическую процедуру необходимой.

Тромбоз верхней мезентернальной артерии

Наиболее частая причина — распространенный атеросклероз. Клиническая картина тромбоза верхней мезентериальной арте­рии в основном аналогична описанной выше клинике эмболии, однако тромбоз отличается тем, что боли в животе менее интен­сивные, не носят схваткообразного характера. Мезентериальный тромбоз может определенное время протекать латентно. Однако в дальнейшем по мере нарастания ишемии кишечника клиническая симптоматика также нарастает, развиваются инфаркт кишки и клиника перитонита, исчезают кишечные шумы.

Неокклюзивная мезентериальная ишемия

Одной из основных причин, вызывающих развитие неокклю-зивной мезентериальной ишемии, является сердечная недостаточ­ность различной этиологии.

Клиническая картина неокклюзивной мезентериальной ише­мии сходна с клиникой эмболии и тромбоза верхней мезентери­альной артерии. Однако все клинические проявления выражены значительно меньше, в том числе болевой синдром. Характерны поносы, урчание в животе, метеоризм, похудание.

Тромбоз брыжеечных вен

Тромбоз брыжеечных вен может привести к острой ишемии кишечника. Клиническая картина характеризуется следующими проявлениями:

• нерезко выраженная и нечетко локализованная боль в животе;

• вздутие живота;

• диарея;

• субфебрильная температура тела;

• усиление болей и локализация их в эпигастрии или околопу­почной области, появление симптомов перитонита, нарастаю­щий лейкоцитоз — признаки, указывающие на развитие ин­фаркта кишечника;

• расширение петель кишечника при обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Для диагностики всех форм острой мезентериальной ишемии в настоящее время применяют лапароскопию.

Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная ангина»)

Основные причины хронической мезентериальной ишемии — облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит. Наиболее часто поражаются чревный ствол и верхняя мезентери­альная артерия, поражение нижней мезентериальной артерии на­блюдается реже.

Большое практическое значение имеет классификация хрони­ческой мезентериальной ишемии Б. В. Петровского и соавт. (1985), согласно которой выделяют три стадии:

/ стадия — относительная компенсация. На этой стадии дис­функция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболева­ние выявляется случайно при обследовании больных по какому-либо другому поводу;

// стадия (субкомпенсация) — характеризуется выраженной дисфункцией кишечника, болью в животе после приема пищи;

Ш стадия (декомпенсация) — проявляется дисфункцией ки­шечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим поху-данием.

Клиническая картина

Первые клинические проявления хронической мезентериаль­ной ишемии появляются во II стадии по классификации Б. В. Петровского.

Ведущими клиническими симптомами являются следующие:

1. Боль в животе. Боль при хронической мезентериальной ише­мии многими обозначается как «брюшная жаба», «абдоми­нальная перемежающаяся хромота». Основные ее черты:

• четко связана с приемом пищи, возникает через 20-40 ми­нут после еды;

• не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигаст­рии, вокруг пупка, в проекции толстого кишечника);

• носит схваткообразный, спастический характер;

• купируется нитратами и спазмолитиками в начальном пе­риоде;

• значительно усиливается при прогрессировании патологи­ческого процесса в мезентериальных артериях.

2. Дисфункция кишечника. Хроническая ишемия кишечника при­водит к его дисфункции, что проявляется выраженным мете­оризмом и урчанием в животе после еды, запором; при дли­тельном течении заболевания появляется диарея.

3. Аускультативные признаки абдоминальной ишемии. Характерные признаки мезентериальной ишемии обнаруживаются при ау-скультации живота:

• систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (проек­ция верхней мезентериальной артерии);

• усиление кишечных перистальтических шумов после еды.

4. Прогрессирующее похудание больных. При выраженной мезенте­риальной ишемии отмечается снижение массы тела больных. Это обусловлено отказом больных от еды (так как прием пищи

вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасыва­тельной способности кишечника.

5. Данные аортоангиографии. Аортоангиография позволяет вери­фицировать диагноз мезентериальной ишемии (обнаруживается сужение и престенотическое расширение, деформация верхней или нижней мезентериальной артерии).

Ишемический колит

Ишемический колит — хроническое воспаление толстого ки­шечника, обусловленное его ишемией.

Кровоснабжение толстого кишечника обеспечивается верхней и нижней мезентериальными артериями. Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую, слепую, восходящую и час­тично поперечную ободочную кишки; нижняя мезентериальная артерия — левую половину толстой кишки.

При ишемии толстого кишечника значительное количество за­селяющих его микроорганизмов способствует развитию воспале­ния в стенке кишки (возможна даже транзиторная бактериальная инвазия). Воспалительный процесс, обусловленный ишемией стенки толстой кишки, далее приводит к развитию в ней соедини­тельной ткани и даже формированию фиброзной стриктуры.

Наиболее постоянно при ишемическом колите поражаются се­лезеночный изгиб и левые отделы ободочной кишки

Клиническая картина

1. Боли в животе. Болевые ощущения в животе проявляются

через 15-20 минут после еды (особенно обильной) и продол­жаются от 1 до 3 ч. Интенсивность болей различна, нередко они бывают достаточно сильными. При прогрессировании заболевания и развитии фиброзных стриктур толстой кишки боли становятся постоянными.

Наиболее частая локализация боли — левая подвздошная область, проекция селезеночного изгиба поперечной ободоч­ной кишки, реже подложечная или околопупочная область.

2. Диспептические расстройства. Почти у 50% больных наблю­даются снижение аппетита, тошнота, вздутие живота, иногда отрыжка воздухом, пищей.

3. Нарушения стула. Наблюдаются практически постоянно и про­являются запорами или поносами, чередующимися с запорами. В период обострения более характерен понос.

4. Похудание больных. Падение массы тела у больных ишемиче-ским колитом наблюдается довольно закономерно. Это объяс­няется ограничением количества пищи и частоты ее приема (в связи с усилением боли после еды) и нарушением всасы­вательной функции кишечника (довольно часто наряду с ише­мией толстой кишки имеется ухудшение кровообращения в тонком кишечнике).

5. Кишечные кровотечения. Наблюдаются у 80% больных. Интен­сивность кровотечений различна — от примеси крови в кале до выделения значительных количеств крови из прямой кишки. Кровотечения обусловлены эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.

6. Объективный абдоминальный синдром. Обострение ишемиче-ского колита характеризуется нерезко выраженными признака­ми раздражения брюшины, напряжением мышц живота. При пальпации живота отмечается разлитая чувствительность, а также болезненность преимущественно в левой подвздошной области или левой половине живота.

Симптомы выраженного раздражения брюшины, особенно сохраняющиеся несколько часов, заставляют думать о трансму-ральном некрозе кишки.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, увеличение СОЭ. При повторяющихся кишечных кровотечениях развивается анемия.

2. ОАМ: без существенных изменений.

3. Копрологический анализ: в кале обнаруживается большое ко­личество эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпите­лия.

4. БАК: снижение содержания общего белка, альбумина (при длительном течении заболевания), железа, иногда натрия, ка­лия, кальция.

5. Колоноскопия: проводится строго по показаниям и только по­сле уменьшения острых проявлений. Выявляются следующие изменения: узловатые участки отечной слизистой оболочки си­не-багрового цвета, геморрагические поражения слизистой оболочки и подслизистого слоя, язвенные дефекты (в виде то­чек, продольные, змеевидные), часто обнаруживаются стрикту­ры, преимущественно в области селезеночного изгиба попе­речной ободочной кишки.

Микроскопическое исследование биоптатов толстой кишки обнаруживает отек и утолщение, фиброз подслизистого слоя, инфильтрацию его лимфоцитами, плазматическими клетками, грануляционную ткань в области дна язв. Характерный микро­скопический признак ишемического колита — наличие множе­ственных гемосидеринсодержащих макрофагов.

6. Обзорная рентгенография брюшной полости: определяется повышенное количество воздуха в селезеночном углу толстой кишки или других ее отделах.

7. Ирригоскопия: выполняется только после купирования острых проявлений заболевания. На уровне поражения определяется сужение толстой кишки, выше и ниже — расширение кишки;

гаустры плохо выражены; иногда видны узловатые, полипопо-добные утолщения слизистой оболочки, изъязвления. В марги­нальных участках кишки выявляются пальцевидные отпечатки (симптом «отпечатка большого пальца»), обусловленные оте­ком слизистой оболочки; зубчатость и неравномерность слизи­стой оболочки.

8. Ангиография и допплеровская ультрасонография: выявляется уменьшение просвета мезентериальных артерий.

9. Пристеночная рН-метрия толстой кишки с использованием катетера с баллоном: позволяет сравнить рН тканей до и после еды. Признаком тканевой ишемии является интрамуральный ацидоз.

Диагностика ишемического колита

В диагностике ишемического колита помогают следующие об­стоятельства:

• возраст старше 60-65 лет;

• наличие ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, облитерирующего атеросклероза периферических артерий (эти заболевания значительно повышают риск развития ишемиче­ского колита);

• эпизоды острой боли в животе с последующим кишечным кро­вотечением;

• соответствующая эндоскопическая картина состояния слизи­стой оболочки толстой кишки и результаты гистологического исследования биоптатов толстой кишки;

 

Раскрутка сайта - регистрация в каталогах PageRank Checking Icon Яндекс цитирования