ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КИШЕЧНИКА
Ишемическая болезнь кишечника (абдоминальная ишемиче-ская болезнь) — острая или хроническая недостаточность кровоснабжения в бассейнах чревной, верхней или нижней мезентери-альных (брыжеечных) артерий, приводящая к недостаточности кровотока в отдельных участках или во всех отделах кишечника.
Этиология и патогенез
Основными причинами ишемической болезни кишечника являются:
• атеросклероз, локализующийся в устьях соответствующих артерий (самая частая причина);
• системные васкулиты (неспецифический аортоартериит, обли-терирующий тромбангиит Бюргера, узелковый панартериит и
ДР.);
• системные заболевания соединительной ткани;
• фиброзно-мускулярная дисплазия;
• аномалии развития сосудов (гипоплазия);
• сдавление сосудов извне (опухоль, спаечный процесс, увеличенные лимфатические узлы);
• инфекционный эндокардит;
• сепсис;
• наследственная гемолитическая (микросфероцитарная) анемия;
• полицитемия и др.
Нарушение кровоснабжения различных отделов кишечника приводит к выраженным дистрофическим, ишемическим (различной степени выраженности) изменениям кишечной стенки и (как высшая степень ишемии) некрозу кишки.
Классификация
Boley и соавт. (1978) предлагают следующую классификацию нарушений мезентериального кровообращения:
1. Острая мезентериальная ишемия.
1.1. Неокклюзивная мезентериальная ишемия.
1.2. Эмболия верхней мезентериальной артерии.
1.3. Тромбоз верхней мезентериальной артерии.
1.4. Локальная сегментарная ишемия.
2. Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная ангина»)
3. Ишемия толстой кишки:
• обратимая ишемическая колопатия;
• преходящий язвенный ишемический колит
• хронический язвенный ишемический колит;
• стриктура толстой кишки;
• гангрена толстой кишки.
Далее излагается диагностика наиболее важных для терапевтов форм ишемической болезни кишечника.
Острая мезентериальная ишемия
Эмболия верхней мезентериальной артерии
Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую кишку, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки.
Наиболее частыми источниками эмболии верхней мезентериальной артерии являются тромбы в левом предсердии, на протезированных или патологически измененных клапанах (митральном или аортальном), частицы атероматозных бляшек.
Основные клинические признаки эмболии верхней мезентериальной артерии:
• внезапная острая боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота;
• холодный липкий пот;
• рвота;
• понос (появляется не сразу, иногда через несколько часов);
• кишечное кровотечение (выделение из заднего прохода крови или слизи, окрашенной кровью) — является признаком инфаркта слизистой оболочки кишки; появляется спустя несколько часов;
• выраженное вздутие живота, небольшая болезненность брюшной стенки при пальпации;
• появление симптомов раздражения брюшины при прогресси-ровании патологического процесса (выраженное напряжение брюшной стенки), что свидетельствует о некрозе всех слоев кишечной стенки и развитии перитонита; в этот период исчезают кишечные шумы;
• наличие сосудистого шума в эпигастрии;
• падение артериального давления, тахикардия;
• повышение температуры тела;
• выраженный лейкоцитоз;
• повышенная пневматизация кишечных петель на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
• окклюзия верхней мезентериальной артерии, выявляемая при чрескожной чрезбедренной ретроградной ангиографии. О необходимости ее выполнения нет единого мнения, однако, многие хирурги считают данную диагностическую процедуру необходимой.
Тромбоз верхней мезентернальной артерии
Наиболее частая причина — распространенный атеросклероз. Клиническая картина тромбоза верхней мезентериальной артерии в основном аналогична описанной выше клинике эмболии, однако тромбоз отличается тем, что боли в животе менее интенсивные, не носят схваткообразного характера. Мезентериальный тромбоз может определенное время протекать латентно. Однако в дальнейшем по мере нарастания ишемии кишечника клиническая симптоматика также нарастает, развиваются инфаркт кишки и клиника перитонита, исчезают кишечные шумы.
Неокклюзивная мезентериальная ишемия
Одной из основных причин, вызывающих развитие неокклю-зивной мезентериальной ишемии, является сердечная недостаточность различной этиологии.
Клиническая картина неокклюзивной мезентериальной ишемии сходна с клиникой эмболии и тромбоза верхней мезентериальной артерии. Однако все клинические проявления выражены значительно меньше, в том числе болевой синдром. Характерны поносы, урчание в животе, метеоризм, похудание.
Тромбоз брыжеечных вен
Тромбоз брыжеечных вен может привести к острой ишемии кишечника. Клиническая картина характеризуется следующими проявлениями:
• нерезко выраженная и нечетко локализованная боль в животе;
• вздутие живота;
• диарея;
• субфебрильная температура тела;
• усиление болей и локализация их в эпигастрии или околопупочной области, появление симптомов перитонита, нарастающий лейкоцитоз — признаки, указывающие на развитие инфаркта кишечника;
• расширение петель кишечника при обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
Для диагностики всех форм острой мезентериальной ишемии в настоящее время применяют лапароскопию.
Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная ангина»)
Основные причины хронической мезентериальной ишемии — облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит. Наиболее часто поражаются чревный ствол и верхняя мезентериальная артерия, поражение нижней мезентериальной артерии наблюдается реже.
Большое практическое значение имеет классификация хронической мезентериальной ишемии Б. В. Петровского и соавт. (1985), согласно которой выделяют три стадии:
/ стадия — относительная компенсация. На этой стадии дисфункция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболевание выявляется случайно при обследовании больных по какому-либо другому поводу;
// стадия (субкомпенсация) — характеризуется выраженной дисфункцией кишечника, болью в животе после приема пищи;
Ш стадия (декомпенсация) — проявляется дисфункцией кишечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим поху-данием.
Клиническая картина
Первые клинические проявления хронической мезентериальной ишемии появляются во II стадии по классификации Б. В. Петровского.
Ведущими клиническими симптомами являются следующие:
1. Боль в животе. Боль при хронической мезентериальной ишемии многими обозначается как «брюшная жаба», «абдоминальная перемежающаяся хромота». Основные ее черты:
• четко связана с приемом пищи, возникает через 20-40 минут после еды;
• не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигастрии, вокруг пупка, в проекции толстого кишечника);
• носит схваткообразный, спастический характер;
• купируется нитратами и спазмолитиками в начальном периоде;
• значительно усиливается при прогрессировании патологического процесса в мезентериальных артериях.
2. Дисфункция кишечника. Хроническая ишемия кишечника приводит к его дисфункции, что проявляется выраженным метеоризмом и урчанием в животе после еды, запором; при длительном течении заболевания появляется диарея.
3. Аускультативные признаки абдоминальной ишемии. Характерные признаки мезентериальной ишемии обнаруживаются при ау-скультации живота:
• систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (проекция верхней мезентериальной артерии);
• усиление кишечных перистальтических шумов после еды.
4. Прогрессирующее похудание больных. При выраженной мезентериальной ишемии отмечается снижение массы тела больных. Это обусловлено отказом больных от еды (так как прием пищи
вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасывательной способности кишечника.
5. Данные аортоангиографии. Аортоангиография позволяет верифицировать диагноз мезентериальной ишемии (обнаруживается сужение и престенотическое расширение, деформация верхней или нижней мезентериальной артерии).
Ишемический колит
Ишемический колит — хроническое воспаление толстого кишечника, обусловленное его ишемией.
Кровоснабжение толстого кишечника обеспечивается верхней и нижней мезентериальными артериями. Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки; нижняя мезентериальная артерия — левую половину толстой кишки.
При ишемии толстого кишечника значительное количество заселяющих его микроорганизмов способствует развитию воспаления в стенке кишки (возможна даже транзиторная бактериальная инвазия). Воспалительный процесс, обусловленный ишемией стенки толстой кишки, далее приводит к развитию в ней соединительной ткани и даже формированию фиброзной стриктуры.
Наиболее постоянно при ишемическом колите поражаются селезеночный изгиб и левые отделы ободочной кишки
Клиническая картина
1. Боли в животе. Болевые ощущения в животе проявляются
через 15-20 минут после еды (особенно обильной) и продолжаются от 1 до 3 ч. Интенсивность болей различна, нередко они бывают достаточно сильными. При прогрессировании заболевания и развитии фиброзных стриктур толстой кишки боли становятся постоянными.
Наиболее частая локализация боли — левая подвздошная область, проекция селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки, реже подложечная или околопупочная область.
2. Диспептические расстройства. Почти у 50% больных наблюдаются снижение аппетита, тошнота, вздутие живота, иногда отрыжка воздухом, пищей.
3. Нарушения стула. Наблюдаются практически постоянно и проявляются запорами или поносами, чередующимися с запорами. В период обострения более характерен понос.
4. Похудание больных. Падение массы тела у больных ишемиче-ским колитом наблюдается довольно закономерно. Это объясняется ограничением количества пищи и частоты ее приема (в связи с усилением боли после еды) и нарушением всасывательной функции кишечника (довольно часто наряду с ишемией толстой кишки имеется ухудшение кровообращения в тонком кишечнике).
5. Кишечные кровотечения. Наблюдаются у 80% больных. Интенсивность кровотечений различна — от примеси крови в кале до выделения значительных количеств крови из прямой кишки. Кровотечения обусловлены эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.
6. Объективный абдоминальный синдром. Обострение ишемиче-ского колита характеризуется нерезко выраженными признаками раздражения брюшины, напряжением мышц живота. При пальпации живота отмечается разлитая чувствительность, а также болезненность преимущественно в левой подвздошной области или левой половине живота.
Симптомы выраженного раздражения брюшины, особенно сохраняющиеся несколько часов, заставляют думать о трансму-ральном некрозе кишки.
Лабораторные и инструментальные данные
1. OAK: характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При повторяющихся кишечных кровотечениях развивается анемия.
2. ОАМ: без существенных изменений.
3. Копрологический анализ: в кале обнаруживается большое количество эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.
4. БАК: снижение содержания общего белка, альбумина (при длительном течении заболевания), железа, иногда натрия, калия, кальция.
5. Колоноскопия: проводится строго по показаниям и только после уменьшения острых проявлений. Выявляются следующие изменения: узловатые участки отечной слизистой оболочки сине-багрового цвета, геморрагические поражения слизистой оболочки и подслизистого слоя, язвенные дефекты (в виде точек, продольные, змеевидные), часто обнаруживаются стриктуры, преимущественно в области селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки.
Микроскопическое исследование биоптатов толстой кишки обнаруживает отек и утолщение, фиброз подслизистого слоя, инфильтрацию его лимфоцитами, плазматическими клетками, грануляционную ткань в области дна язв. Характерный микроскопический признак ишемического колита — наличие множественных гемосидеринсодержащих макрофагов.
6. Обзорная рентгенография брюшной полости: определяется повышенное количество воздуха в селезеночном углу толстой кишки или других ее отделах.
7. Ирригоскопия: выполняется только после купирования острых проявлений заболевания. На уровне поражения определяется сужение толстой кишки, выше и ниже — расширение кишки;
гаустры плохо выражены; иногда видны узловатые, полипопо-добные утолщения слизистой оболочки, изъязвления. В маргинальных участках кишки выявляются пальцевидные отпечатки (симптом «отпечатка большого пальца»), обусловленные отеком слизистой оболочки; зубчатость и неравномерность слизистой оболочки.
8. Ангиография и допплеровская ультрасонография: выявляется уменьшение просвета мезентериальных артерий.
9. Пристеночная рН-метрия толстой кишки с использованием катетера с баллоном: позволяет сравнить рН тканей до и после еды. Признаком тканевой ишемии является интрамуральный ацидоз.
Диагностика ишемического колита
В диагностике ишемического колита помогают следующие обстоятельства:
• возраст старше 60-65 лет;
• наличие ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, облитерирующего атеросклероза периферических артерий (эти заболевания значительно повышают риск развития ишемического колита);
• эпизоды острой боли в животе с последующим кишечным кровотечением;
• соответствующая эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки толстой кишки и результаты гистологического исследования биоптатов толстой кишки;
