Этиологическое лечение
Этиотропная терапия ревматизма осуществляется пенициллином, так как он оказывает бактерицидное действие на бета-гемолитические стрептококки группы А, являющиеся этиологическим фактором ревматизма.
В целях обеспечения достаточной продолжительности бактерицидной терапии вводится бициллин-5 по 1,200,000-1,500,000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели в течение 1.5-2 месяцев, а затем через 21 день, как при бициллинопрофилактике (В. А. Насонова, 1991), т.е. в течение 5 лет.
Продленный препарат пенициллина — бициллин-5 является лучшим средством этиологического лечения ревматизма, так как поддерживается необходимая концентрация пенициллина в крови, нет необходимости часто делать инъекции.
Имеются данные об эффективности при ревматизме и других антибиотиков, например, эритромицина, но пенициллин остается препаратом выбора, поскольку он эффективен, нетоксичен, недорог. Для больных с аллергией к пенициллину приемлемой альтернативой может служить эритромицин по 250 мг 4 раза в день. Эффективны также цефалоспорины в отношении гемолитического стрептококка, но у больных с аллергией к пенициллину может наблюдаться аллергия и к цефалоспоринам.
Купирование активного воспалительного процесса
В качестве противовоспалительных средств используются НПВС и глюкокортикоиды.
Применение НПВС
Механизм действия НПВС:
• уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативное проявление воспалительного процесса;
• стабилизация лизосом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомных гидролаз, способных оказывать повреждающее воздействие на ткани;
• торможение выработки макроэргических фосфатов (прежде всего АТФ), воспаление весьма чувствительно к недостатку энергии (уменьшение продукции АТФ приводит к угнетению воспалительного процесса);
• торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления; в том числе провоспалительных (простагландинов);
• модификация субстратов воспаления, т.е. изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами;
• цитостатическое действие, приводящее к торможению проли-феративной фазы воспаления и уменьшению склеротического процесса, так как коллаген — основной белок склеротических тканей имеет клеточное (фибробластное) происхождение;
• анальгетическое и жаропонижающее действие, оно обусловлено подавлением медиаторов воспаления (брадикинин, про-стагландины), которые дают ощущение боли и лихорадку;
• уменьшение агрегации тромбоцитов, положительное влияние на микроциркуляцию.
Наибольшее предпочтение отдается индометацину (метиндолу) и вольтарену (ортофену).
В. Насонова (1991) рекомендует применять при остром и по-достром течении с высокой и умеренной степенью активности в качестве терапии выбора индометацин (метиндол) или вольтарен по 150 мг в сутки в течение 1 месяца, а затем по 75 и 50 мг в сутки до конца пребывания в стационаре.
При отсутствии этих препаратов может
применяться ацетил-салициловая кислота
по
При лечении НПВС возможно развитие побочных явлений, прежде всего гастропатии (тошнота, изжога, боли в эпигастрии, появление эрозий, язв ЖКТ).
НПВС назначаются при ревматическом полиартрите, хорее, ревмокардите легком и средней степени тяжести.
При тяжелой форме ревмокардита НПВС можно применить только после ликвидации недостаточности кровообращения, так как они уменьшают образование энергии в миокарде и могут при тяжелом ревмокардите способствовать развитию дистрофии миокарда.
При затяжном и рецидивирующем течении
ревмокардита назначаются индометацин
и воль/парен по 75-100 мг в сутки вместе со слабыми иммунодепрессантами —
аминохинолиновыми препаратами (делагил, резохин, хлорохин) по 0.2-
При латентном течении ревмокардита назначаются индометацин или вольтарен по 50-75 мг в сутки и аминохинолиновые препараты в той же дозе.
Применение аминохинолииовых соединений
Аминохинолиновые соединения обладают слабым иммуноде-прессантным действием, стабилизируют лизосомные мембраны и уменьшают повреждающее влияние протеолитических лизосо-мальных ферментов. Основным показанием к назначению амино-хинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывно-рецидивирующим течением.
Наиболее часто применяют делагил по
Основными побочными действиями аминохинолиновых соединений являются: пигментная дегенерация сетчатки, кожные сыпи, цитопенический синдром, диспептические явления.
Наиболее эффективно многомесячное и даже многолетнее комплексное применение средств, подавляющих воспалительный ревматический процесс, особенно при неблагоприятных вариантах течения. Поэтому противовоспалительная терапия, начатая в стационаре, продолжается на поликлиническом этапе в следующих дозах (в зависимости от варианта течения ревмокардита):
• острое течение: метиндол (индометацин) не более 75 мг или
вольтарен не более 50 мг, или бруфен не более 600 мг в сутки
в течение 1 месяца;
• подострое течение: метиндол или вольтарен, или бруфен в тех же дозах не менее 2 месяцев;
•
затяжное, рецидивирующее и
латентное течение: метиндол или вольтарен 50 мг ежедневно в течение 2-4
месяцев (согласно рекомендациям В. А. Насоновой — 12-24 месяцев) в сочетании с
аминохинолиновыми соединениями по 0.2-
Прием НПВС целесообразно сочетать с мизопростолом, вен-тером для предупреждения гастропатии (см. "Лечение ревматоидного артрита").
Поликлинический этап лечения предусматривает также обязательное проведение, бициллинопрофилактики в течение 5 лет после перенесенной атаки ревматизма в дозе по 1,500,000 ЕД через каждые 3 недели.
Применение глюкокортикоидов
Сейчас оставлена точка зрения, что глюкокортикоиды предупреждают развитие порока. Установлено, что частота развития пороков сердца после первой атаки ревматизма находится в прямой зависимости от степени тяжести кардита.
Среди больных, перенесших ревматический полиартрит без явных проявлений кардита, пороки сердца при постоянных наблюдениях развиваются через 10 лет только у 6%, при легком кардите — у 30%, при тяжелом течении — у 60% (В. Анохин, 1980).
Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ, глюкокортикоиды "следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита ".
В. А. Насонова рекомендует назначать глюкокортикоиды при развитии панкардита.
Наиболее часто применяется преднизолон, который назначается в суточной дозе 20-30 мг в течение 2 недель (до достижения лечебного эффекта), а затем дозу снижают на 2.5 мг (i/z таблетки) каждые 5-7 дней. Весь курс продолжается 1.5-2 месяца (всего на курс 600-800 мг).
При отмене преднизолона назначаются НПВС для предотвращения обострения.
При лечении глюкокортикоидами следует помнить о возможных побочных эффектах: задержке натрия и воды и развитии отечного синдрома, гипергликемии, гликозурии, диспептических явлениях, эрозиях и язвах гастродуоденальной зоны, артериальной гипертензии, кушингоидном синдроме.
Метаболическая терапия
В комплексной терапии ревматизма целесообразно применение лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде.
Рибоксин (инозинмонофосфат) — является
источником гипок-сантина и рибозы, включающихся в синтез нуклеотидов и таким
образом активизирующих синтез белка. Выпускается в таблетках по
Фосфаден (аденозин-5-монофосфат) — входит в
состав ко-ферментов флавинадениндинуклеотида, регулирует
окислительно-восстановительные процессы, повышает синтез АТФ. Выпускается в
таблетках по
Натрия аденозинтрифосфат — распадается в организме на аденозинмонофосфат и инозинмонофосфат, образуется также аде-нозин. Указанные вещества улучшают метаболизм миокарда, микроциркуляцию, насыщение миокарда кислородом, способствуют образованию энергии. Назначается внутримышечно 1-2 мл 1% раствора 1 раз в день в течение 20-30 дней.
Пиридоксальфосфат (коферментная форма витамина Вб) —
является необходимым фактором ряда аминокислотных декарбок-силаз и трансаминаз,
принимающих участие более чем в 20 реакциях обмена (главным образом в переносе
аминогруппы с аминокислоты на кетокислоту). Выпускается в таблетках по
Липоевая
кислота — кофермент,
участвующий в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и
а-кетокис-лот, играет важную роль в процессе образования энергии. Лучше
усваивается в виде амида липоевой кислоты — липамида, назначаемого в таблетках по 1-2 таблетки (0.025-
Кобамамид — кофермент витамина Bi2, обладает анаболиче-ской активностью, участвует в
обмене аминокислот, белков, липи-дов. Принимается по 1-2 таблетки (0.001-
Кокарбоксилаза — кофермент витамина В ι, входит в состав пируватдегидрогеназы, а-кетоглутаратдегидрогеназы, транскетола-зы, которые принимают участие в углеводном обмене, препятствуют развитию ацидоза. Вводится внутримышечно по 50-100 мг 1 раз в день в течение 20-30 дней.
Калия оротат — стимулирует синтез белка, так как
оротовая кислота является предшественником пиримидиновых оснований, входящих в
состав нуклеиновых кислот. Назначается по
Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение проводится в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются салуретики, периферические вазодила-таторы, при резком снижении сократительной способности — инотропные негликозидные средства (дофамин, глюкагон).
Можно применять небольшие дозы сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин) внутривенно с большой осторожностью, так как воспаленный миокард гиперчувствителен к сердечным гликозидам.
При развитии аритмий назначаются внутривенно капельно поляризующая смесь и антиаритмические средства в зависимости от вида аритмии.
