Приобретенные железонасыщенные анемии
Анемия вследствие нарушения порфиринового обмена в связи со свинцовой интоксикацией
Свинцовая интоксикация (сатурнизм) наблюдается у рабочих, занятых на производстве с использованием свинца или его солей (выплавка свинцовых руд, производство и ремонт аккумуляторов, свинцовых красителей, хрусталя, электрических кабелей). Возможны также хронические отравления свинцом в быту (хранение и употребление пищи, особенно кислой, из латунной посуды).
Патогенез
Свинец поступает в организм человека преимущественно через желудочно-кишечный тракт или реже через дыхательные пути и депонируется главным образом в костях, откуда он может поступать в кровь (под влиянием алкоголя, острых респираторных заболеваний и других факторов) и вызывать интоксикацию. Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе порфиринов и гема, главным образом дегидратазу δ-аминолевулиновой кислоты и гемсинтетазу. δ-Аминоле-вулиновая кислота недостаточно используется для синтеза порфиринов и в значительном количестве начинает выделяться с мочой, а в связи с угнетением гемсинтетазы нарушается взаимодействие прото-порфирина с гемом, содержание свободного протопорфирина в эритроцитах увеличивается.
Кроме того, свинец вызывает интоксикацию и поражение других органов и систем. Свинец фиксируется на мембране эритроцитов, нарушает активность На^К^-зависимой АТФ-азы, что приводит к снижению концентрации калия в эритроцитах, укорочению их жизни и гемолизу.
Клиническая картина
Клиническая картина свинцовой интоксикации определяется поражением нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем.
Поражение нервной системы проявляется выраженными признаками вегетативной дисфункции (потливость, сердцебиения, дрожание рук, чрезмерная влажность ладоней, неустойчивость артериального давления), астеновегетативным синдромом, психоэмоциональной
лабильностью, чувством страха, бессонницей. Характерно также развитие энцефалопатии, что проявляется головными болями постоянного характера, ощущением тяжести в голове, головокружением, снижением памяти, умственной работоспособности. Патогномонич-ным для длительной свинцовой интоксикации можно считать развитие полиневритов с нарушением чувствительности в области нижних (чаще) и верхних (реже) конечностей, снижением силы в мышцах рук и ног и сухожильных рефлексов. Характерным для свинцового полиневрита является преимущественное симметричное поражение разгибателей кистей и пальцев рук при значительно меньшем поражении сгибателей. При наиболее тяжелом течении свинцового полиневрита развивается тетрапарез. В ряде случаев свинцовый полиневрит проявляется интенсивными болями по ходу нервных стволов, особенно нижних конечностей.
Поражение системы органов пищеварения проявляется снижением или даже полным отсутствием аппетита, металлическим привкусом во рту, очень часто тошнотой, рвотой, развитием токсического гастрита со сниженной секреторной функцией, токсического гепатита (проявляется увеличением печени, нарушением ее функциональной способности, развитием желтухи). Характерно появление темной свинцовой каймы у шейки зубов в связи с образованием цинка сульфида.
При тяжелой степени хронического сатурнизма развивается свинцовая колика, обусловленная интенсивным и длительным спазмом мускулатуры кишечника наряду с атонией некоторых участков толстой кишки. Свинцовая колика проявляется очень сильными схватко-образными болями в животе различной локализации. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких дней, сопровождается неоднократной рвотой, повышением температуры тела, уменьшением диуреза, запором. Во время свинцовой колики значительно повышается артериальное давление. При исследовании живота определяется разлитая болезненность, втянутость живота, резистентность передней брюшной стенки, реже отмечается вздутие живота.
Ирригоскопия выявляет спастические изменения толстой кишки, чередующиеся участками атонии.
Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появлением симптоматики токсического миокардита различной степени выраженности. Миокардит проявляется одышкой, сердцебиениями, ощущением перебоев в области сердца, расширением границ, глухостыо тонов, нередко аритмиями, диффузными изменениями на ЭКГ (снижение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях), нарушениями ритма и проводимости. Характерно также развитие артериальной ги-пертензии. При длительном существовании интоксикации свинцом рано развивается атеросклероз.
Наблюдается также нарушение функции половых желез (у мужчин может развиться атрофия яичек и импотенция, у женщин расстраивается менструальный цикл).
Признаками, позволяющими отличить дизэритропоэтическую анемию от врожденной железонасыщенной, являются:
• нормохромный характер анемии;
• сдвиг лейкоцитарной формулы влево в периферической крови;
• синдром гемолиза (непостоянный признак);
• особенности миелограммы — двуядерность и многоядерность нор-моцитов, фрагментация и разрыв ядер, наличие между ними хро-матиновых мостиков.
Лабораторные данные
Поражение кроветворной системы является важнейшим проявлением свинцовой интоксикации и характеризуется следующими изменениями общего анализа крови:
• гипохромная анемия, обычно умеренно выраженная, уровень гемоглобина обычно редко опускается ниже 80 г/л, однако при тяжелой интоксикации падение уровня гемоглобина может быть значительным;
• значительное повышение содержания ретикулоцитов в периферической крови (до 3-8%);
• полихроматофилия и базофильная пунктуация эритроцитов;
• появление небольшого количества мишеневидных эритроцитов.
Изменений лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и СОЭ, как правило, нет.
В миелограмме выявляется резко выраженная гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества эритрокариоцитов, особенно молодых форм, с появлением в них базофильной зернистости), увеличивается количество обычных и кольцевидных сидеробластов.
Общий
анализ мочи без существенных изменений. С помощью специальных методик
выявляется важнейший признак свинцовой интоксикации — значительное увеличение
в моче δ-аминолевулиновой кислоты (до 320-800 мкмоль на
Важнейшим диагностическим признаком является также обнаружение в моче высокого содержания свинца (более 0.19 мкмоль/л).
Биохимический анализ крови: характерными признаками являются увеличение содержания в крови железа, общей железосвязывающей способности, ферритина и насыщения железом трансферина. Важнейший диагностический признак свинцовой интоксикации — высокий уровень свинца в крови (более 1.9 мкмоль/л) и увеличение содержания свободного протопорфирина в эритроцитах.
При поражении печени отмечается увеличение активности ами-нотрансфераз и содержания билирубина (конъюгированного и неконъ-югированного). Следует подчеркнуть, что при развитии гемолитичес-кого синдрома гипербилирубинемия развивается преимущественно за счет неконъюгированного билирубина.
Инструментальные исследования
ЭКГ выявляет диффузные изменения в миокарде — снижение амплитуды зубца Т, иногда полная сглаженность его в нескольких грудных и стандартных отведениях.
Эхокардиографш выявляет увеличение размеров левого желудочка при тяжелом поражении миокарда.
УЗИ печени может выявить ее увеличение при развитии токсического гепатита.
Диагностика
Диагностика железонасыщенной анемии вследствие свинцовой интоксикации осуществляется на основании следующих диагностических критериев:
• Контакт со свинцом на работе, в быту. Констатируется с участием профпатолога.
• Землисто-серая бледность кожи («свинцовый колорит») и свинцовая кайма на деснах при осмотре.
• Клинические признаки хронической свинцовой интоксикации (поражение нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем). Наиболее характерны астено-вегетативный синдром, полиневрит, абдоминальные болевые кризы («свинцовая колика»), упорные запоры, металлический привкус во рту.
• Характерные особенности гемограммы: гипохромная анемия, увеличение количества ретикулоцитов, базофильная пунктуация (зернистость) эритроцитов, небольшое количество мишеневидных эритроцитов
• Характерные особенности миелограммы: увеличение количества эритрокариоцитов и кольцевидных сидеробластов.
• Снижение активности дегидрогеназы δ-аминолевулиновой кислоты в эритроцитах. Норма 233-850 нмоль/с х л.
• Снижение количества протопорфиринов и повышение копропор-фиринов в эритроцитах. Нормальное содержание протопорфирина 270-450 мкмоль/л, копропорфирина — 30-120 нмоль/л.
• Повышенное выделение с мочой δ-аминолевулиновой кислоты и свинца. В норме содержание δ-аминолевулиновой кислоты в моче 3.9-19.0 мкмоль/л, свинца—до 1.19 мкмоль/л.
• Повышение содержания свинцу в крови. В норме содержание свинца в крови до 1.9 мкмоль/л.
• Повышение содержания в крови железа, ферритина, насыщения
железом трансферина.
Анемию вследствие свинцовой интоксикации необходимо дифференцировать с железодефицитной анемией, врожденной железонасыщенной анемией, острой перемежающейся порфирией, талассемией. Критерии диагностики порфирии и талассемии представлены далее в соответствующих главах.
Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии, анемии вследствие интоксикации свинцом и врожденной железонасыщенной анемии представлена в табл. 19.
Железонасыщенная анемия лекарственного происхождения
Железонасыщенная анемия лекарственного происхождения (пи-ридоксиндефицитная) связана с нарушением образования порфиринов и развивается при лечении противотуберкулезными средствами
изониазидом, фтивазидом, салюзидом, метазидом и др. Эти препараты образуют с пиридоксином неактивное соединение, которое выводится с мочой. Это приводит к развитию дефицита пиридоксина в организме и, соответственно, к нарушению синтеза порфиринов, так как пиридоксин входит в состав кофермента, участвующего в образовании δ-аминолевулиновой кислоты.
Клиническая картина пиридоксиндефицитной анемии характеризуется симптоматикой, общей для всех видов анемий: общей слабостью, снижением работоспособности, головокружением, мельканием мушек перед глазами, шумом в ушах, сердцебиением, бледностью кожи, симптомами миокардиодистрофии. Характерно, что при этом нет проявлений дефицита витамина В6 (пиридоксина) — дерматита, глоссита, поражения нервной системы.
Периферическая гемограмма характеризуется умеренной гипохром-ной анемией, микроцитозом, анизоцитозом, пойкилоцитозом.
В миелограмме отмечается усиление эритропоэза, увеличение количества сидеробластов.
Содержание железа в сыворотке крови и общая железосвязываю-щая способность сыворотки значительно увеличены. Снижается образование и выделение с мочой δ-аминолевулиновой кислоты. Дефицит пиридоксина приводит к нарушению обмена триптофана. Для диагностики пиридоксиндефицитной анемии предложена проба с нагрузкой триптофаном — после нагрузки регистрируется выделение значительного количества гипоксантина. При постановке диагноза пиридоксиндефицитной анемии важно учитывать положительный эффект лечения пиридоксином.
