РУБЕЦЬ НА
МАТЦІ
При виборі методу розродження жінок з рубцем на
матці після КР завжди слід інформувати пацієнтку про переваги і можливі
ускладнення при вагінальному і абдомінальному розродженні і отримати письмову
згоду на вибраний метод розродження.
Для вибору способу розродження особливу увагу
приділяють оцінці спроможності рубця, звертаючи увагу на: наявність
ускладненого перебігу післяопераційного періоду (ендометрит, вторинне загоєння
післяопераційної рани і ін.); місце розташування рубця на матці; вказівка в анамнезі
на 2 кесарських розтини і більше; спаяність рубця на матці з тканинами, що
лежать під ним; скарги пацієнтки на хворобливі відчуття в області рубця;
наявність хворобливих ворушінь плоду; стоншування передньої черевної стінки і
матки в області рубця; підвищений тонус матки; "незрілість" шийки
матки при доношеній вагітності; підвищену рухову активність плоду; патологічні
зміни на кардіотокограмі плоду (брадикардія, тривалі децелерації та ін.); дані
ультразвукового дослідження (розташування плаценти в області рубця, стоншування
нижнього сегменту матки менше 3-
К.В. Воронін, В.О. Потапов і соавт. [4] визначили
три варіанти гістологічної структури рубців на матці. Варіанти розташовані від
1 до 3, за ступенем збільшення ризику для консервативного розродження:
1. Значне переважання м'язового компоненту над
сполучнотканинним, архітектоніка міометрія не порушена, велика кількість судин
різного калібру;
2. Розростання сполучної тканини з переважанням
м'язового компоненту, м'язові волокна і прошарки розвинені добре в рихлій
сполучній тканині, вогнища дистрофії, вогнищеві розлади кровообігу;
3. Значне розростання сполучної тканини - прошарки
волокнистої сполучної тканини з гіалінозом, вогнищевий набряк.
Ведення пологів через природні родові шляхи у
вагітних з рубцем на матці є істотним резервом зниження частоти КР При
плануванні пологів у таких вагітних необхідно враховувати можливі наслідки,
зокрема, розриви матки При веденні пологів через природні родові шляхи у
пацієнток з рубцем на матці спостерігається відносно висока перинатальна
смертність В той же час наявність сучасної апаратури, впровадження нових
методів оперативного втручання, шовного матеріалу привело до того, що аксіома,
що існувала раніше, "одного разу КР - завжди КР" втратила свою
правомірність.
Необхідність визначення критеріїв спроможності і
неспроможності рубця на матці не викликає сумніву. Великі надії покладали на
УЗДЗбіг даних УЗД з оглядом післяопераційного рубця на матці, морфологічною
картиною міометрія був тільки при виражених змінах в нижньому матковому
сегменті. Є значні складнощі у визначенні спроможності нижнього сегменту матки
у пацієнток із слабко або помірно вираженими змінами післяопераційного рубця
при УЗД. Не дивлячись на однорідність структури нижнього сегменту, рубець
завжди визначається при ручному обстеженні матки після пологів або при огляді її
під час операції. При гістологічному дослідженні тканини, узятої з області
рубця, виявлено розростання сполучної тканини різного ступеня вираженості. У
такій ситуації важливо визначити функціональну повноцінність нижнього сегменту
матки. Важливу інформацію можна отримати, якщо звернути увагу на свідчення до
першої операції, перебіг післяопераційного періоду, ускладнення вагітності
(наявність або відсутність загрози переривання) і ступінь готовності шийки
матки до пологів. Наявність зрілої шийки матки на 37-40 тижнях, як правило,
свідчить про функціональну повноцінність матки, її здатність до скорочення.
Слабкість пологової діяльності у пацієнток з
рубцем на матці не є обов'язковим симптомом загрозливого розриву матки по
рубцю. При задовільному стані плоду (дані кардіотокографії), відсутності
кров'яних виділень, нормальному тонусі матки між сутичками можлива
контрольована стимуляція пологової діяльності окситоцином [5, 7]. Не
підтвердилися дані про частий розвиток внутріутробної затримки росту плода у
вагітних з рубцем на матці .
Пологи через природні родові шляхи у пацієнток з
рубцем на матці можливо вести за наявності спроможності післяопераційного рубця
(дані УЗД), віці вагітних не старіше 30 років, масі плоду, що не перевищує
Пологи у вагітних з рубцем на матці необхідно
проводити в спеціалізованій установі за наявності відділень анестезіології і
реанімації (дорослого і дитячого) Повторне КР слід проводити з урахуванням
місця розташування попереднього рубцяЯкщо локалізацію рубця встановити не
вдається, то розтин матки проводять в нижньому сегменті
Оскільки жінки з рубцем на матці відносяться до
групи високого ризику стосовно розвитку інфекційних ускладнень, в
післяопераційному періоді протягом 3-5 днів обов'язково проводять
антибактеріальну терапію. На 4-5-у добу після операції проводять ультразвукове
дослідження матки. Звертають увагу на величину порожнини, її вміст, стан
післяопераційного шва передньої черевної стінки (виключення субапоневротичних
гематом).
Що стосується лактації і годування дитини грудьми,
то, враховуючи введення антибіотиків, рекомендується зціджування молока, а
після відміни препаратів дозволяється годування.
З метою профілактики кровотечі в ранньому
післяопераційному періоді після завершення операції, на операційному столі
після попередньої обробки піхви антисептиками проводиться пальцеве видалення
згустків крові з піхви, цервікального каналу і по можливості з області нижнього
сегменту, що сприяє поліпшенню скоротливої діяльності матки і є профілактикою
розвитку гнійно-запальних післяопераційних захворювань.
При виникненні кровотеч в ранньому
післяопераційному періоді проводяться наступні заходи: спорожнення сечового
міхура, зовнішній масаж матки, введення утеротонічних засобів, пальцеве або
інструментальне спорожнення матки, накладення клем на шийку матки по Бакшєєву,
інфузійно-трансфузійна терапія. При неефективності лікування удаються до
релапаротомії і видалення матки, рідше - до перев'язки внутрішніх клубових
артерій. Кровотеча в ранньому післяопераційному періоді спостерігається в 2,1%.
У 1,5% жінок з кровотечею вдається справитися консервативними заходами і у 0,6%
хворих доводиться проводити экстирпацию матки без придатків. У 0,3% випадків
проводиться перев'язка клубових судин .
Нагноєння і розбіжність шва передньої черевної
стінки спостерігається в 1,8% випадків. Субінволюція матки і лохіометра
діагностуються в 4% випадків. Найчастіше це ускладнення виникає при плановому
КР. У цих випадках проводять вакуумаспірацію, рідше вишкрібання порожнини
матки. У зв'язку з частою наявністю спаейковогo процесу в черевній порожнині,
при повторному череворозтині в післяопераційному періоді спостерігається вище
розташування матки, ніж у жінок, що оперуються вперше [2].
Жінки після КР повинні бути віднесені до групи
високого ризику. Такі пацієнтки потребують ретельнішого спостереження в умовах
жіночої консультації і підлягають госпіталізації в акушерський стаціонар в
терміні 37-38 тижнів вагітності. При обстеженні і виборі методу розродження
основну роль грає оцінка спроможності рубця на матці і широке використання
ультразвукового дослідження. За наявності спроможного рубця на матці і
відсутності іншої акушерської і екстрагенітальної патології можливі пологи
через природні родові шляхи під ретельним спостереженням і мониторным
контролем. Проте, на жаль, в наший країні вислів [24] про те, що «одного разу
КР - це завжди кесарський розтин», робить до цих пір свій вплив при виборі
методу розродження, коли основним свідченням повторної операції є небезпека
розриву матки [2].
30% пацієнток після КР планують мати дітей.
Повідомлення, що приводяться в сучасній літературі про характер перебігу
вагітності і її результати у жінок з рубцем на матці нерідко суперечливі.
Указується на значну частоту внутріутробного страждання плоду і збільшені цифри
перинатальних втрат. Виникнення цих ускладнень пов'язують з незадовільним
станом рубця на матці і розташуванням плаценти на її передній стінці, що
приводить до порушення матково-плацентарного кровообігу [14, 15, 27].
Вагітні з рубцем на матці складають групу ризику з
виникнення акушерської і перинатальної патології. Із збільшенням часового
проміжку після перенесеного КР, міометрій зони раніше проведеного поперечного
розрізу в нижньому сегменті не піддається прогресуючим процесам склерозу і
дезорганізації; це указує на доцільність розтину матки саме в цьому місці. Не
роблячи вираженого негативного впливу на матково-плацентарний і
плодово-плацентарний кровотік, неспроможний рубець, проте, є чинником ризику
виникнення гіпотрофії плоду і новонародженого [21].
Одним з чинників зниження перинатальної
захворюваності і смертності у дітей від матерей з рубцем на матці є виконання
повторного елективного КР в термін, близький до пологів (39-40 тижнів).
Новонароджених, яких дістають при повторній операції, зважаючи на зниження
своїх адаптаційних можливостей повинні складати групу ризику з виникнення
ускладнень в неонатальному періоді. Раціональне ведення вагітних з рубцем на
матці, правильний вибір методу і терміну розродження дозволяють забезпечити
зниження ризику акушерської і перинатальної патології.
е дивлячись на відносно високий відсоток
оперативної активності в акушерстві, до теперішнього часу відсутні об'єктивні
критерії оцінки загоєння рани на матці Існуючі методики визначають наявність
або відсутність запалення ендо- і міометрію і побічно указують на вторинність
загоєння розітнутого м'яза матки. Введення додаткових прогностичних критеріїв
дозволило б об'єктивніше оцінювати процес загоєння рани на матці і визначити
можливості розродження через природні родові шляхи при повторній вагітності.
Розроблено морфологічний індекс (МІ), що включає 4
критерії: наявність периваскулярної лейкоцитарної інфільтрації, ступінь набряку
тканини, розвиток капілярної мережі, ступінь проліферації ендотелію капілярів Розрахунок
МІ проводиться за формулою МІ = А + В + С + D, де А - кількість капілярів в 3
полях зору при збільшенні 100; В - ступінь проліферації ендотелію при
збільшенні 400; С - наявність і вираженість набряку міометрія в 3 полях зору
при збільшенні 400; D - наявність запальної інфільтрації при збільшенні 400.
Далі, залежно від суми балів, отриманих в результаті гістологічного дослідження
проводиться прогноз загоєння рани на матці. Інші дослідження ставлять під
сумнів вищеприведені критерії оцінки загоєння рани на матці після КР.
