Повреждения позвоночника
Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 - 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%.
Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.
В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных
механизмов травмирующего действия:
1. сгибательный;
2. сгибательно-вращательный;
3. разгибательный;
4. компрессионный или
вертикально-компрессионный;
5. от сдвига;
6. от сгибания и растяжения.
При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести
на плечи пострадавшего. Возможно возникновение компрессионных
переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью
смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в
шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.
Разгибательный механизм приводит к повреждению
переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного
разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается
межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное
повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент
запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади (.
При сгибательно-вращательном
механизме
на позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы.
Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются
элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или
вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.
При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной
оси тел позвонков и межпозвонкового диска . Это возможно в шейном и
поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает
внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной
замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв
внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает
тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело
позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В
зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили
название взрывных (burst fractures).
Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае
направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть
туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению
нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.
Повреждение от сгибания и
растяжения
возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности
(seat belt injuries). В условиях резкого
торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При
этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя
устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение
позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков,
компрессионным переломам тел позвонков.
Наибольшее распространение в среде травматологов-ортопедов получила
классификация травм позвоночника, предложенная Я.Л. Цивьяном в 1971 году. В
основе - подразделение повреждений на стабильные
и нестабильные.
К стабильным повреждениям
относятся:
1. Изолированные повреждения
структур заднего опорного комплекса (надоститстой и межоститистой связок,
остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков);
2. Компрессионные клиновидные,
оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на
1/3;
3. Изолированные повреждения
передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска.
К нестабильным повреждения относятся:
1. Вывихи и подвывихи позвонков;
2. Переломо-вывихи позвонков;
3. Травматический
спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного
аппарата смещение тела позвонка кпереди);
4. Повреждения от сдвига и от
растяжения.
В зависимости от того,
вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет, повреждения
позвоночника подразделяют на неосложненные
и осложненные.
Повреждения спинного мозга
встречаются в 20-40% случаев. Выделяют
сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. К сотрясению и ушибу спинного
мозга чаще всего приводит контузия во время травмы. Сдавление спинного мозга
может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок,
дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком (Рис.49).
В зависимости от клинических
проявлений и степени нарушения проводимости различают следующие повреждения:
·
синдром полного нарушения проводимости;
·
синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц,
арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного
мозга, расстройства функции тазовых органов);
·
сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства
чувствительности в зоне повреждения).
В последнее время
отечественными ортопедами и нейрохирургами используется классификация повреждений
позвоночника и спинного мозга Бабиченко. Повреждения позвоночника и спинного
мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру нарушения целостности
анатомических образований позвоночника различают следующие виды повреждений:
I.
Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок
изолированные и множественные).
II.
Переломы тела позвонка: 1 - компрессионные; 2 - горизонтальные; 3 - вертикальные;
4 – отрывные (передневерхних и передненижних углов тел); 5 – оскольчатые; 6 –
компрессионно-оскольчатые; 7 - взрывные. В зависимости от смещения тела или его
фрагментов выделяют переломы: 1 – без смещения; 2 – со смещением по высоте (на
1/3, ½, 2/3); 3 – со смещением в сторону
позвоночного канала и сдавлением спинного мозга (на 1/3, ½, 2/3).
III.
Повреждения межпозвоночных дисков – разрыв фиброзного кольца с выпадением
пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе
замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).
IV.
Переломы заднего полукольца позвонков: 1 - остистых отростков; 2 – поперечных отростков;
3 – дуг; 4 – суставных отростков. В зависимости от смещения выделяют переломы:
без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного
мозга.
V.
Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двухсторонние: 1 –
скользящий подвывих; 2 – верховой вывих; 3 – сцепившийся вывих.
VI.
Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного
комплекса со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости.
Характер и степень повреждения см. п. I – II.
VII.
Травматический спондилолистез.
