Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 58

Гостей: 58

Користувачів: 0

Чат

Лечебная программа при ССД.
1. Лечение антифиброзными средствами.
2. Применение НПВС.
3. Лечение иммунодепрессантными средствами.
4. Применение гипотеизивных и улучшающих микроциркуляцию средств.
5. Локальная терапия, массаж, ЛФК.
6. Эфферентная терапия.
7. Симптоматическое лечение при поражении органов пищеварения.
8. Санаторно-курортное лечение.

1. Лечение антифиброзными средствами
Применение аитифиброзных средств (D-пеницилламина, диуцифона, колхицина, ферментативных препаратов, диметил-сульфоксида) является методом базисной терапии.
1.1. D-пеницилламин
D-пеницилламин (купренил), согласно современным представ¬лениям, является основным базисным средством в лечении ССД. Механизм действия препарата:
• подавление избыточного синтеза коллагена фибробластами;
• связывание и удаление меди из организма, что приводит к активации коллагеназы, так как медь является ингибитором коллагеназы; активация коллагеназы вызывает распад коллагена;
• нарушение созревания коллагена, что ускоряет его распад;
• подавление аутоиммунного воспаления.
D-пеницилламин является основным антифиброзным средством. Клинический эффект препарата проявляется прежде всего в улучшении состояния кожи (спадении плотного отека и пигментации кожи), функций суставов (уменьшении артралгии, миалгии), облегчении проявлений синдрома Рейно.
Положительную динамику претерпевает симптоматика со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем: уменьшаются сердцебиения, кардиалгии, одышка, исчезает дисфагия, улучшается аппетит.
Больные также отмечают улучшение общего состояния, прибавку массы тела.
В. А. Насонова (1989) рекомендует начать лечение с небольших доз препарата — от 150 до 300 мг в день в течение 2 недель, а затем повышать дозу каждые 2 недели на 300 мг до максимальной (1800 мг). Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей — 300-600 мг в сутки. При хорошей переносимости препарат в этой дозе назначают длительно — месяцами и даже годами (2.5-3 года). Эффект D-пеницилламина начинает проявляться не ранее чем через 2 месяца после начала лечения.
Согласно данным Н. Г. Гусевой (1993), максимальные дозы D-пеницилламина составляют 1000 мг в сутки, а поддерживающие дозы — до 300-600 мг в день, поддерживающие дозы принимаются в течение 2-5 лет.
Новые препараты D-пеницилламина — бианодин и артамин
• применяются в суточной дозе от 300 до 1200 мг в зависимости от выраженности клинических проявлений ССД.

В ходе лечения следует внимательно следить за появлением побочных действий:
• кожные сыпи, дерматит;
• диспептические нарушения;
• лейко- и тромбоцитопения;
• поражение почек;
• выпадение волос.
Наиболее опасными побочными действиями являются поражение почек и угнетающее воздействие на систему кроветворения. При развитии побочных действий необходимо уменьшить дозу D-пеницилламина или отменить его совсем.
D-пеницилламин мало эффективен в небольших дозах и при использовании в стадии далеко зашедших изменений; противопоказан при почечной и печеночной патологии, лейкопении и тром-боцитопении.
1.2. Мадекассол
Мадекассол — экстракт растения Centella asiatica, произрастающего в Южной Африке и на Мадагаскаре, содержит азиатиковую и мадекассоновую кислоты. Препарат ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани, стабилизирует лизосомальные мембраны. Назначается в таблетках по 10 мг 3 раза в день в течение 3-6 месяцев или в виде мази на область язв в течение 1 месяца.
1.3. Диуцифон
Диуцифон — противолепрозный препарат, но, кроме того, он оказывает иммуномодулирующее и умеренное антифиброзное действие.
Назначается для лечения больных системной склеродермией по 0.1-0.2 г 3 раза в день.
1.4. Ферментативные препараты
Ферментативные препараты воздействуют на систему гиалуроновая кислота — гиалуронидаза и замедляют фиброзообразова-ние.
Эти препараты применяются при хроническом течении склеродермии и при очаговой склеродермии.
Противопоказаниями к назначению ферментативных препаратов является высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость.
Лидаза — препарат, содержащий гиалуронидазу, получен из семенников крупного рогатого скота. Вызывает расщепление гиа-

луроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость.
Лечение лидазой проводится повторными курсами по 64 УЕ (в I мл 0.5% раствора новокаина) подкожно или внутримышечно. Инъекции делают через день, на курс 12-14 инъекций.
Лидаза противопоказана при язвенной болезни, склонности к геморрагиям, почечной недостаточности.
Лидаза применяется также в виде электрофореза в целях воздействия на кожно-суставные проявления ССД. Для этого можно использовать следующую методику: 64 УЕ лидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, добавляют 4-5 капель 0.1 н. раствора хлористоводородной кислоты и вводят с раздвоенного электрода (анода) на два сустава; длительность сеанса 20-30 мин.
Ронидаза — препарат гиалуронидазы для наружного применения, получен из семенников крупного рогатого скота.
Препарат применяется следующим образом. Порошок ронидазы наносят на увлажненную стерильным изотоническим раствором натрия хлорида стерильную марлевую салфетку (сложенную в 4-5 слоев), которую накладывают на пораженный участок, покрывают вощеной бумагой и фиксируют мягкой повязкой. Количество ронидазы зависит от площади пораженной поверхности и составляет 0.5 г и более на один прием. Повязку можно оставить на 16-18 ч. При высыхании повязки се вновь увлажняют и добавляют такое же количество ронидазы. Назначают ежедневно в течение 15-60 дней. При длительном применении делают перерывы на 3-4 дня после каждых 2 недель лечения. Препарат хорошо переносится. Редко бывают аллергические реакции.
Из других медикаментозных средств, обладающих потенциальной возможностью препятствовать фиброзообразованию, можно назвать колхицин и рекомбинантный гамма-интерферон, однако эти средства еще недостаточно клинически испытаны и не нашли широкого применения при системной склеродермии.
Alacron-Segovia (1974) рекомендует давать колхицин вначале по 0.5 мг в сутки и постепенно дозу повышать до той, при которой нет желудочно-кишечных расстройств. Лечение длится месяцами, улучшает состояние кожи, суставов.
1.5. Аппликации диметилсульфоксида (ДМСО)
ДМСО обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, вызывает бактериостатический эффект, хорошо проникает через кожу и способен проводить через нее различные препараты (антибиотики, глюкокортикоиды, НПВС и др.), а также угнетать пролиферацию фибробластов, и, таким образом, тормозить развитие соединительной ткани.
Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50-70% раствор ДМСО в виде аппликаций, курс лечения — 10-30 аппликаций по 30-40 мин. При хорошей переносимости назначают повторные курсы или длительное, в течение года, применение ДМСО.
Для повышения эффективности местного лечения ДМСО его можно сочетать с вазоактивными веществами, например, с раствором никотиновой кислоты (накладывают на кисти аппликацию 50% раствора ДМСО в сочетании с 0.8 мл 1% раствора никотиновой кислоты) или андекалином (ангиотрофином). При применении никотиновой кислоты отмечается потепление конечностей, уменьшение зябкости, акроцианоза, отека кожи, улучшается микроциркуляция. При сочетанном применении ДМСО и продектина улучшается микроциркуляция.
Иногда на месте аппликации димексида появляется раздражение кожи, которое исчезает при уменьшении концентрации димексида, смазывании кожи витаминизированными кремами; в течение 2 ч после процедуры не рекомендуется мыть руки.
2. Применение НПВС
В. А. Насонова (1989) считает применение НПВС составной частью комплексного лечения больных ССД.
НПВС рекомендуется назначать главным образом при болях различной локализации, в тех случаях, когда имеется выраженный суставной синдром, а также если глюкокортикоиды не показаны
или противопоказаны.
Н. Г. Гусева (1993) указывает, что НПВС в общепринятых дозировках могут использоваться для лечения больных системной склеродермией в начале заболевания (например, в комбинации с аминохинолиновыми соединениями) или при снижении дозы глюкокортикоидов, однако изолированного применения НПВС обычно недостаточно для подавления активности процесса.
НПВС ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, -уменьшают обеспечение энергией участка воспаления, уменьшают агрегацию тромбоцитов, оказывают мягкое иммунодепрессантное действие.
Наиболее часто применяются: вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) по 0.25 г 3-4 раза в день; волыпарен-ретард по 0.075 г 1-2 раза в день; бруфен (ибупрофен) по 0.2-0.4 г 3 раза в день.
Указанные НПВС лучше переносятся, обладают меньшими побочными действиями, реже вызывают гастропатию, другие поражения ЖКТ При отсутствии этих препаратов можно применять пироксикам (роксикам) по 0.1-0.2 г 2 раза в день или индометацин (метиндол) по 0.025 г 3 раза в день или метиндол-ретард по 0.15 г 1 раз в
день.
Индометацин (метиндол) часто вызывает поражение ЖКТ. При лечении индометацином и другими НПВС следует с профилактической целью применять препараты, предупреждающие или уменьшающие поражение ЖКТ (сайтотек, мизопростол, алмагель).
При лечении НПВС всегда следует помнить о характерном для системной склеродермии поражении ЖКТ с признаками реф-люкс-эзофагита, создающими определенные трудности при длительном приеме лекарств.
3. Лечение иммунодепрессантными средствами
Иммунодепрессантные средства подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование, потому входят в комплексную программу лечения больных системной склеродермией.
3.1. Лечение глюкокортикоидами
Согласно данным Н. Г. Гусевой (1993) и В. А. Насоновой (1989), глюкокортикоиды следует назначать при подостром и остром течении системной склеродермии со II и III степенями активности процесса.
При этом глюкокортикоиды показаны больным с подострым течением ССД, при котором иммунологические и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, миокардоз, увеличенная СОЭ, увеличение СРБ, ЦИК, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены.
При остром течении с характерным прогрессирующим, генерализованным фиброзированием различных органов и тканей глюкокортикоиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином.
Хроническое течение ССД с преобладанием процессов склероза и атрофии тканей наряду с выраженными сосудисто-трофическими изменениями не требует применения глюкокортикоидов, за исключением коротких курсов в периоды обострения.
При назначении глюкокортикоидов следует учитывать стадию ССД: при наличии показаний целесообразно назначать глюкокортикоиды в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия ССД является противопоказанием к назначению глюкокортикоидов.
Глюкокортикоиды (преимущественно преднизолон) назначаются длительно (месяцы, годы) при остром и подостром течении и короткими курсами (1-2 месяца) при обострении хронической ССД.
Начальная доза преднизолона при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1.5-2 месяцев (до достижения клинического эффекта, т.е. до улучшения общего состояния, значительного уменьшения полиартрита, серозита, отека кожи, снижения лабораторных показателей биохимической и иммунологической активности) с последующим снижением дозы до поддерживающей
20-10 мг и дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса.
Начальная суточная доза преднизолона при II степени активности составляет 20 мг, при явлениях фиброзирующего альвеолита— 400 мг, при поражении мышц по типу полимиозита — 50-60 мг в течение 2 месяцев, с последующим снижением дозы.
Доза глюкокортикоидов постепенно снижается до той минимальной, которая позволяет поддерживать стабилизацию процесса. В поликлинических условиях снижение проводят медленнее, поддерживающую дозу (5-10 мг) больные получают в течение нескольких лет.
При I степени активности и хроническом течении ССД глю-кокортикоидная терапия не показана.
Глюкокортикоиды дают положительный эффект при лихорадке, полиартрите, кожном синдроме, особенно в виде плотного отека, при висцеральных проявлениях, миозите. Длительное применение глюкокортикоидов способствует трансформации подострого течения заболевания в более благоприятное хроническое течение, что позволяет в дальнейшем отменить или снизить дозу глюкокортикоидов.
Переносимость глюкокортикоидов при ССД хорошая, за исключением больных с явлениями эзофагита, гастрита (в этих случаях следует применять гастропротекторы) и больных с артериальной гипертензией. Тяжелых побочных явлений при лечении глюкокортикоидами больных ССД обычно не бывает. Для предупреждения остеопороза рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии применять анаболические препараты (ретаболил, метанд-ростенолон), кальция глюконат.
3.2. Иммуиодепрессанты-цнтостатики
По данным В. А. Насоновой (1989), иммунодепрессанты-цитостатики при ССД назначают по строгим показаниям преимущественно при остром и подостром течении болезни со значительными иммунными нарушениями и высокой активностью процесса, не поддающегося лечению глюкокортикоидами, в частности при полимиозите, гломерулонефрите.
Применяются имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, хлорбутин — 8-15 мг в сутки, метотрексат — 7.5-10 мг в неделю. Обычно лечение цитостатиками сочетается с лечением глюкокортикоидами. После наступления клинического улучшения больные переводятся на поддерживающие дозы, кото¬рые могут составлять , дозы, применявшейся вначале.
Лечение цитостатиками продолжается в течение 2-3 месяцев, при этом следует помнить о возможных побочных действиях этих препаратов (панцитопения, обострение очагов хронической инфекции, алопеция и др
При лечении НПВС всегда следует помнить о характерном для системной склеродермии поражении ЖКТ с признаками реф-люкс-эзофагита, создающими определенные трудности при длительном приеме лекарств.
3. Лечение иммунодепрессантными средствами
Иммунодепрессантные средства подавляют аутоиммунный воспалительный процесс в соединительной ткани, тормозят избыточное фиброзообразование, потому входят в комплексную программу лечения больных системной склеродермией.
3.1. Лечение глижокортикоидами
Согласно данным Н. Г. Гусевой (1993) и В. А. Насоновой (1989), глюкокортикоиды следует назначать при подостром и остром течении системной склеродермии со II и III степенями ак¬тивности процесса.
При этом глюкокортикоиды показаны больным с подострым течением ССД, при котором иммунологические и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, миокардоз, увеличенная СОЭ, увеличение СРВ, ЦИК, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены.
При остром течении с характерным прогрессирующим, гене-рализованным фиброзированием различных органов и тканей глюкокортикоиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином.
Хроническое течение ССД с преобладанием процессов склероза и атрофии тканей наряду с выраженными сосудисто-трофическими изменениями не требует применения глюкокорти-коидов, за исключением коротких курсов в периоды обострения.
При назначении глюкокортикоидов следует учитывать стадию ССД: при наличии показаний целесообразно назначать глюкокортикоиды в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия ССД является противопоказанием к назначению глюкокортикоидов.
Глюкокортикоиды (преимущественно преднизолон) назначаются длительно (месяцы, годы) при остром и подостром течении и короткими курсами (1-2 месяца) при обострении хронической ССД.
Начальная доза преднизолона при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1.5-2 месяцев (до достижения клинического эффекта, т.е. до улучшения общего состояния, значительного уменьшения полиартрита, серозита, отека кожи, снижения лабораторных показателей биохимической и иммунологической ак¬тивности) с последующим снижением дозы до поддерживающей

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат