Типичная клиническая картина
Субъективные проявления
Клиническая картина язвенной болезни имеет свои особенности, связанные с локализацией язвы, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений. Тем не менее, в любой ситуации ведущими субъективными проявлениями заболевания являются болевой и диспептический синдромы.
Болевой синдром
Боль является основным симптомом язвенной болезни и характеризуется следующими особенностями.
Локализация боли. Как правило, боль локализуется в эпигаст-ральной области, причем при язве желудка — преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, при язве 12-перстной кишки и препилорической зоны — в эпигастрии справа от срединной линии.
При язвах кардиального отдела желудка довольно часто наблюдается атипичная локализация боли за грудиной или слева от нее (в прекардиальной области или области верхушки сердца). В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику со стенокардией и инфарктом миокарда с обязательным выполнением электрокардиографического исследования. При локализации язвы в постбульбарном отделе боль ощущается в спине или правой подложечной области.
Время появления боли. По отношению ко времени приема пищи различают боли ранние, поздние, ночные и «голодные». Ранними называются боли, возникающие через 0.5-1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает; боли беспокоят больного в течение 1.5-2 ч и затем по мере эвакуации желудочного содержимого постепенно исчезают.
Ранние боли характерны для язв, локализованных в верхних отделах желудка.
Поздние боли появляются через 1.5-2 ч после еды, ночные — ночью, голодные — через 6-7 ч после еды и прекращаются после того, как больной снова покушает, выпьет молоко. Поздние, ночные, голодные боли наиболее характерны для локализации язвы в антральном отделе и 12-перстной кишке. Голодные боли не наблюдаются ни при каком другом заболевании.
Следует помнить, что поздние боли могут быть также при хроническом панкреатите, хроническом энтерите, а ночные — при раке поджелудочной железы.
Характер боли. У половины больных боли небольшой интенсивности, тупые, приблизительно в 30% случаев интенсивные. Боли могут быть ноющие, сверлящие, режущие, схваткообразные. Выраженная интенсивность болевого синдрома при обострении язвенной болезни требует дифференциальной диагностики с острым животом.
Периодичность боли. Для язвенной болезни характерна периодичность появления боли. Обострение язвенной болезни продолжается от нескольких дней до 6-8 недель, затем наступает фаза ремиссии, во время которой больные чувствуют себя хорошо, боли их не беспокоят.
Купирование боли. Характерно уменьшение боли после приема антацидов, молока, после еды («голодные» боли), часто после рвоты.
Сезонность боли. Обострения язвенной болезни чаще наблюдается весной и осенью. Эта «сезонность» боли особенно характерна для язвы 12-перстной кишки.
Появление боли при язвенной болезни обусловлено:
• раздражением соляной кислотой симпатических нервных окончаний в области дна язвы;
• моторными нарушениями желудка и 12-перстной кишки (пи-лороспазм и дуоденоспазм сопровождаются повышением давления в желудке и усилением сокращения его мускулатуры);
• спазмом сосудов вокруг язвы и развитием ишемии слизистой оболочки;
• снижением порога болевой чувствительности при воспалении слизистой оболочки.
Диспептический синдром
Изжога — один из наиболее частых и характерных симптомов язвенной болезни. Она обусловлена желудочнопищеводным реф-люксом и раздражением слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, богатым соляной кислотой и пепсином.
Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Но у многих больных не удается отметить связи изжоги с приемом пищи. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни.
Поэтому при упорной изжоге целесообразно проделать ФЭГДС для исключения язвенной болезни. Однако надо помнить, что изжога может быть не только при язвенной болезни, но и при каль-кулезном холецистите, хроническом панкреатите, гастродуодените, изолированной недостаточности кардиального сфинктера, диа-фрагмальной грыже. Упорная изжога может быть также при стенозе привратника в связи с повышением внутрижелудочного давления и проявлением гастроэзофагального рефлюкса.
Отрыжка — довольно частый симптом язвенной болезни. Наиболее характерна отрыжка кислым, чаще она бывает при ме-диогастральной, чем при дуоденальной язве.
Появление отрыжки обусловлено одновременно недостаточностью кардии и антиперистальтическими сокращениями желудка. Следует помнить, что отрыжка чрезвычайно характерна также для диафрагмальной грыжи.
Рвота и тошнота. Как правило, эти симптомы появляются в периоде обострения язвенной болезни. Рвота связана с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и желудочной гиперсекрецией. Рвота возникает на «высоте» болей (в период максимально выраженной боли), рвотные массы содержат кислое желудочное содержимое. После рвоты наступает облегчение самочувствия больного, боли значительно ослабевают или даже исчезают. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника (см. далее) или выраженного пилоро-спазма. Больные часто сами вызывают рвоту для облегчения своего состояния.
Тошнота характерна для медиогастральных язв (но обычно связана с сопутствующим гастритом), а также нередко наблюдается при постбульбарных язвах. В то же время тошнота, как указывают Е. С. Рысс и Ю. И. Фишзон-Рысс (1995), совершенно «нехарактерна для язвы луковицы 12-перстной кишки и скорее даже противоречит такой возможности».
Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышен. При выраженном болевом синдроме больные стараются есть редко и даже отказываются от еды из-за боязни появления боли после приема пищи («ситофобия»). Значительно реже отмечается снижение аппетита.
Нарушение моторной функции толстого кишечника
У половины больных язвенной болезнью наблюдаются запоры, особенно в периоде обострения заболевания. Запоры обусловлены следующими причинами:
• спастическими сокращениями толстой кишки;
• диетой, бедной растительной клетчаткой и отсутствием, вследствие этого, стимуляции кишечника;
• снижением физической активности;
• приемом антацидов: кальция карбоната, гидроокиси алюминия.
Данные объективного клинического исследования
При осмотре обращает на себя внимание астенический (чаще) или нормостенический тип телосложения. Гиперстенический тип и избыточная масса тела мало характерны для больных с язвенной болезнью.
Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции с ярким преобладанием тонуса блуждающего нерва:
• холодные, влажные ладони, мраморность кожи, дистальных отделов конечностей;
• тенденция к брадикардии;
• наклонность к артериальной гипотензии.
Язык у больных язвенной болезнью обычно чистый. При сопутствующем гастрите и выраженных запорах язык может быть обложен.
При пальпации и перкуссии живота при неосложненной язвенной болезни выявляются следующие симптомы:
• умеренная, а в периоде обострения выраженная болезненность в эпигастрии, как правило, локализованная. При язве желудка болезненность локализуется в эпигастрии по средней линии или слева, при язве 12-перстной кишки — больше справа;
• поркуторная болезненность — симптом Менделя. Этот симптом выявляется путем отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигаст-ральной области. Соответственно локализации язвы при такой перкуссии появляется локальная, ограниченная болезненность. Иногда болезненность ярче выражена на вдохе. Симптом Менделя обычно указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах стенки желудка или 12-перстной кишки с развитием перипроцесса;
• локальное защитное напряжение передней брюшной стенки, более характерное для язвы 12-перстной кишки при обострении заболевания. Происхождение этого симптома объясняется раздражением висцеральной брюшины, что по механизму вис-церо-моторного рефлекса передается на брюшную стенку. По мере купирования обострения защитное напряжение брюшной стенки прогрессивно уменьшается.
Клинические особенности заболевания в зависимости от локализации язвы
Язва кардиального и субкардиального отдела желудка
Эти язвы локализуются или непосредственно у
пищеводно-желудочного перехода или дистальнее его, но не более чем на 5-
Характерными для кардиальных и субкардиальных язв являются следующие особенности:
чаще болеют мужчины в возрасте старше 45 лет;
• боли возникают рано, через 15-20 минут после еды и локализуются высоко в эпигастрии у самого мечевидного отростка;
• боли достаточно часто иррадиируют в область сердца и могут ошибочно расцениваться как стенокардитические. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что боли при ишемической болезни сердца появляются при ходьбе, на высоте физической нагрузки и исчезают в покое. Боли при карди-альной и субкардиальной язве четко связаны с приемом пищи и не зависят от физической нагрузки, ходьбы, успокаиваются не после приема нитроглицерина под язык, как при стенокардии, а после приема антацидов, молока;
• характерна слабая выраженность болевого синдрома;
• боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием желудочнопищеводного рефлюкса;
• нередко язвы кардиального и субкардиального отдела желудка сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, реф-люкс-эзофагитом;
• наиболее характерным осложнением является кровотечение, перфорация язвы бывает очень редко.
Язвы малой кривизны желудка
Малая кривизна — это самая частая локализация желудочных язв. Характерными особенностями являются следующие:
• возраст больных обычно превышает 40 лет, нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков;
• боли локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии), возникают через 1-1.5 ч после еды и прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда бывают поздние, «ночные» и «голодные» боли;
• боли обычно ноющего характера, интенсивность их умеренная;
однако в фазе обострения возможно появление очень интенсивных болей;
• часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота;
• желудочная секреция чаще всего нормальная, но возможно также в ряде случаев повышение или понижение кислотности желудочного сока;
• в 14% случаев осложняются кровотечением, редко — перфорацией;
• в 8-10% случаев возможна малигнизация язвы, причем принято считать, что малигнизация наиболее характерна для язв, расположенных у изгиба малой кривизны. Язвы, локализующиеся в верхней части малой кривизны, большей частью доброкачественные.
Язвы большой кривизны желудка
Язвы большой кривизны желудка имеют следующие клинические особенности:
• встречаются редко;
• среди больных преобладают мужчины старшего возраста;
• симптоматика мало отличается от типичной клинической картины язвы желудка;
• в 50% случаев язвы большой кривизны желудка оказываются злокачественными, поэтому врач должен всегда рассматривать язву такой локализации как потенциально злокачественную и делать повторные множественные биопсии из краев и дна язвы.
Язвы антрального отдела желудка
Язвы антрального отдела желудка («препилорические») составляют 10-16% всех случаев язвенной болезни и имеют следующие клинические особенности:
• встречаются преимущественно у молодых людей;
• симптоматика сходна с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, «ночные», «голодные» боли в эпигастрии;
изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность желудочного сока; положительный симптом Менделя справа в эпигастрии;
• всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых людей, так как антральный отдел — это излюбленная локализация рака желудка;
• в 15-20% случаев осложняются желудочным кровотечением.
Язвы пилоричвского канала
Язвы пилорического канала составляют около 3-8% всех гаст-родуоденальных язв и характеризуются следующими особенностями:
• упорное течение заболевания;
• характерен выраженный болевой синдром, боли носят приступообразный характер, длятся около 30-40 минут, у Уз больных боли бывают поздние, ночные, «голодные», однако у многих пациентов они не связаны с приемом пищи;
• боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым;
• характерна упорная изжога, приступообразное чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды;
• при многолетнем рецидивировании язвы пилорического канала осложняются стенозом привратника (сл<. долее); другими частыми осложнениями являются кровотечения (пилорически1
Язвы луковицы 12-перстной кишки чаще локализуются на передней стенке. Клиническая картина заболевания имеет при этом следующие особенности:
• возраст больных обычно моложе 40 лет;
• чаще болеют мужчины;
• боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1.5-2 ч после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также «голодные» боли;
• рвота бывает редко;
• характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);
• определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;
• наиболее частым осложнением является перфорация язвы.
При расположении язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:
• основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки;
• часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);
• заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита (клиническая картина описана в гл. «Осложнения язвенной болезни»).
Язвы 12-перстной кишки, в отличие от язв желудка, не малиг-низируются.
Внвлуковичныв (постбульбарные) язвы
Внелуковичными (постбульбарными) язвами называются язвы, располагающиеся дистальнее луковицы 12-перстной кишки. Они составляют 5-7% всех гастродуоденальных язв (В. X. Василенко, 1987) и имеют характерные черты:
• наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, заболевание начинается на 5-10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой;
• в фазе обострения очень характерны интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в правую под-лопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;
• боли появляются через 3-4 ч после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут;
• заболевание часто осложняется кишечным кровотечением (см. гл. «Осложнения язвенной болезни»), развитием перивисце-ритов, перигастритов, пенетрацией и стенозированием 12-перстной кишки;
• прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы 12-перстной кишки, наблюдается значительно реже;
• у некоторых больных возможно развитие механической (под-печеночной) желтухи, что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом или соединительной тканью. >
Сочетанные и множественные гастродуоденальныв язвы
Сочетанные язвы встречаются у 5-10% больных язвенной болезнью. При этом первоначально развивается язва 12-перстной кишки, а через несколько лет — язва желудка. Предположительный механизм такой последовательности развития язв следующий.
При язве 12-перстной кишки развиваются отек слизистой оболочки, спазм кишки, нередко рубцовый стеноз начального отдела 12-перстной кишки. Все это затрудняет эвакуацию желудочного содержимого, происходит растяжение антрального отдела (ан-тральный стаз), что стимулирует гипепродукцию гастрина и, соответственно, вызывает желудочную гиперсекрецию. В результате создаются предпосылки для развития вторичной язвы желудка, которая чаще локализуется в области угла желудка. Развитие язвы первоначально в желудке, а затем в 12-перстной кишке бывает чрезвычайно редко и рассматривается как исключение. Возможно также одновременное их развитие.
Сочетанная гастродуоденальная язва имеет следующие характерные клинические особенности:
• присоединение желудочной язвы редко ухудшает течение заболевания;
• боли в эпигастрии становятся интенсивными, наряду с поздними, ночными, «голодными» болями появляются ранние боли (возникающие вскоре после еды);
• зона локализации боли в эпигастрии становится более распространенной;
• после еды появляется тягостное ощущение переполнения желудка (даже после приема небольшого количества пищи), выраженная изжога, часто беспокоит рвота;
при исследовании секреторной функции желудка наблюдается выраженная гиперсекреция, при этом продукция соляной кислоты может стать еще более высокой по сравнению с величинами, которые имелись при изолированной дуоденальной язве;
• характерно развитие таких осложнений, как рубцовый стеноз привратника, пилороспазм, желудочнокишечные кровотечения, перфорация язвы (чаще дуоденальной);
• в 30-40% случаев присоединение язвы желудка к дуоденальной язве не меняет существенно клинической картины заболевания и желудочная язва может обнаруживаться только при гастро-скопии.
Множественными язвами называются 2 и более язв, одновременно локализующиеся в желудке или 12-перстной кишке. Для множественных язв характерны следующие особенности:
• наклонность к медленному рубцеванию, частому рецидивиро-ванию, развитию осложнений;
• у ряда больных клиническое течение может не отличаться от течения одиночной желудочной или дуоденальной язвы.
Гигантские язвы желудка и 12-перстной кишки
Согласно Е. С. Рыссу и Ю. И. Фишзон-Рыссу (1995), гигантскими
называются язвы, имеющие диаметр свыше
Гигантские язвы характеризуются следующими особенностями:
• располагаются преимущественно на малой кривизне желудка, реже — в субкардиальной области, на большой кривизне и очень редко — в 12-перстной кишке;
• боли значительно выражены, нередко исчезает их периодичность, они могут стать почти постоянными, что требует дифференциальной диагностики с раком желудка; в редких случаях болевой синдром может оказаться слабо выраженным;
• характерно быстро наступающее истощение;
• очень часто развиваются осложнения — массивные желудочные кровотечения, пенетрация в поджелудочную железу, реже — перфорация язвы;
• требуется тщательная дифференциальная диагностика гигантской язвы с первично-язвенной формой рака желудка; возможна малигнизация гигантских язв желудка.
Длительно незаживающие язвы
Согласно А. С. Логинову (1984), В. М. Майорову (1989), длительно незаживающими называются язвы, не рубцующиеся в течение 2 месяцев. Основными причинами резкого удлинения сроков заживления язвы являются:
• наследственная отягощенность;
• возраст старше 50 лет;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• наличие резко выраженного гастродуоденита;
• рубцовая деформация желудка и 12-перстной кишки;
• персистирование хеликобактерной инфекции.
Для длительно незаживающих язв характерна стертая симптоматика, на фоне терапии острота болей уменьшается. Однако довольно часто такие язвы осложняются перивисцеритом, пенетра-цией, и тогда боль становится упорной, постоянной, монотонной. Может отмечаться прогрессирующее падение массы тела больного. Указанные обстоятельства диктуют необходимость тщательной дифференциальной диагностики длительно не заживающей язвы с первично-язвенной формой рака желудка.
Особенности течения язвенной болезни у женщин
При сохраненном нормальном менструальном цикле язвенная болезнь протекает сравнительно легко, ремиссия наступает быстро, рубцевание язвы происходит в обычные сроки, длительно незаживающие язвы не характерны. Болевой синдром при язвенной болезни у женщин менее выражен, чем у мужчин, осложнения наблюдаются реже. Беременность обычно вызывает ремиссию или способствует быстрейшему ее наступлению.
При нарушении менструального цикла и в климактерическом периоде течение язвенной болезни становится более тяжелым.
Возрастные аспекты язвенной болезни
Особенности течения язвенной болезни в юношеском и подростковом периодах
Язвенная болезнь в юношеском и подростковом периодах характеризуется следующими особенностями:
• частота развития язвы желудка и 12-перстной кишки в этих возрастных группах значительно выше, чем у людей старшего возраста;
• заболевание часто протекает латентно или атипично, болевой синдром бывает слабо выраженным и может маскироваться значительными нейровегетативными проявлениями (потливостью, артериальной гипотензией, повышенной раздражительностью);
• язва, как правило, локализуется в 12-перстной кишке;
• осложнения развиваются редко;
• исследование функциональной способности выявляет резко выраженную желудочную гипертензию;
• заживление язв наступает сравнительно быстро;
осложнения язвенной болезни развиваются редко.
Язвенная болезнь в старческом и пожилом возрасте
Под старческими понимают язвы, впервые развившиеся в возрасте после 60 лет. Язвами у стариков или пожилых людей называют язвы, впервые появившиеся в молодом возрасте, но сохраняющие активное течение до преклонного возраста.
Особенностями язвенной болезни в этих возрастных группах являются:
о увеличение числа и тяжести осложнений, в первую очередь, кровотечений, по сравнению с тем возрастом, когда впервые сформировалась язва;
• тенденция к увеличению диаметра и глубины язвы;
• плохое заживление язв;
• болевой синдром выражен слабо или умеренно;
• острое развитие «старческих» язв, преимущественная их локализация в желудке, частое осложнение кровотечением;
• необходимость тщательной дифференциальной диагностики с раком желудка.
Атипнчное течение язвенной болезни
Отклонения от типичного течения язвенной болезни (атипич-ные формы) заключаются в следующем:
• боли нередко локализуются преимущественно в области правого подреберья или в правой подвздошной области и тогда больным обычно ставят диагноз хронического холецистита (часто калькулезного), хронического или острого аппендицита («холециститная» или «аппендицитная» маски язвенной болезни). Следует подчеркнуть, что в настоящее время далеко не все согласны с существованием хронического аппендицита;
• возможна атипичная локализация боли: в области сердца (при язве малой кривизны желудка — «сердечная» маска); в поясничной области («радикулитная» маска);
• в ряде случаев бывают «немые» язвы, не проявляющиеся болями, диспептическим синдромом. Такие «немые» язвы могут внезапно проявиться желудочными кровотечениями, перфорацией. Иногда «немые» язвы постепенно приводят к развитию рубцового стеноза привратника. При этом тщательно собранный анамнез не выявляет указаний на какие-либо диспептиче-ские нарушения или боли в преморбидном периоде. Больные с Рубцовым стенозом привратника обращаются к врачу лишь тогда, когда начинает проявляться субъективная симптоматика самого стеноза. Причины «немого» течения язвенной болезни неизвестны.
