СУДОРОГИ У ДЕТЕЙ
Судороги, требующие оказания неотложной помощи, чаще встречаются у
детей, особенно раннего возраста при патологии нервной системы и ее ре-
акции на эндо - и экзогенные факторы. Развитию судорог способствуют от-
носительная анатомо-физиологическая незрелость структур мозга, сниженный
порог возбудимости нервных клеток, напряженность и неустойчивость гоме-
остаза детского организма, повышенная сосудистая проницаемость и др. С
позиции оказания неотложной помощи все судороги делят на следующие груп-
пы: 1) энцефалопатическая реакция, 2) эпилепсия, 3) при органических по-
ражениях ЦНС, 4) при нарушениях обмена веществ, 5) психогенные судороги,
6) судороги у новорожденных. Дифференциальный диагноз базируется на
анамнезе: здоровье родителей, родственников, течение беременности и ро-
дов, асфиксия, родовая травма, родовспомогательные мероприятия, время
появления судорог, провоцирующие факторы - гипертермия, медикаменты,
прививки, инфекционныен заболевания; продлжительность судорог, способы
купирования, состояние после приступа - сон, мочеиспускание, потеря соз-
нания; характер судорог - генерализованные, локальные, тонические, кло-
нические, а также на обследовании: краниостеноз, гидроцефалия, мозговая
грыжа, рахит, микроцефалия, параличи, умственная отсталость, болезни
крови, пороки сердца и др.
ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. Эти реакции - частая причина судорожных
состояний у детей, в основе которых лежат отек, набухание мозга, диопе-
дезные геморрагии. Чаще встречаются у детей раннего возраста на фоне ин-
фекционных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.),
гипертония (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В их
возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического
дефекта (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В их
возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического
дефекта (нередко даже незначительного), аллергизация. Судороги могут
возникать в начале заболевания, на высоте высыпания при кори, ветряной
оспе, иногда в конце болезни. Частые приступы судорог при инфекционнных
заболеваниях подозрительны на истинную эпилепсию. Судороги, как правило,
клонические или клонико-токсические без предвестников, продолжаются не
более 2-3 мин, могут повторяться, легко купируются. При коклюше во время
пароксизма кашля может наступить острая гипоксия мозга с развитием судо-
рог. Подобный характер судорог наблюдается при снижении температуры.
После приступа судорог ребенок засыпает. Прогноз при такого рода судоро-
гах благоприятный, однако длительная гипертермия в сочетании с судорога-
ми может привести к летальному исходу.
Неотложная помощь. Физические методы охлаждения (холод на область
кружных артерий, печени, затылочную область, применение вентилятора и
др.). Медикаментозные средства: жаропонижающая смесь: 1% раствор амидо-
пирина - 0,5 мл/кг и 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни (не
оолее 1 мл) внутримышечно, противосудорожные средства (после очисти-
тельной клизмы вводят 3% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 100-20 мл,
до 5 лет - 20-30 мл старшим - 40-60 мл в клизме, повторять 2-3 раза в
сутки), одновременно назначают 25% раствор сульфата магния внутримышеч-
но: до 1 года - 0,2 мл/кг, старше 1 года-1 мл на 1 год жизни, но не бо-
лее 10 мл. При возможности глотания дают фенобарбитал: детям до 6 мес -
0,005 г, 7-12 мес - 0,01 г, до 2 лет - 0,02 г, 3-4 лет - 0,03 г, 5-6 лет
- 0,04 г, 7-9 лет - 0,05 г, 10-14 лет0,075 г 2-3 раза в день.
Госпитализация после оказания неотложной помощи в неврологическое или
инфекционное отделение в зависимости от основного заболевания.
ЭПИЛЕПСИЯ. В возникновении эпилепсии у детей имеет значение эндоген-
ная, часто генетическая предрасположенность, проявляющаяся повышенной
возбудимостью, и экзогенный расширяющий фактор (перинатальное поврежде-
ние нервной системы, инфекции, поствакцинальные осложнения и др.). Более
характерна для детей дошкольного и школьного возраста.
СИМПТОМЫ. Приступу судорог при эпилепсии предшествует аура - короткий
период (1-3 мин), включающий различные по характеру ощущения без потери
сознания. У детей раннего возраста аура выражается двигательным беспо-
койством или обездвиженностью (замирание), желудочно-кишечными
расстройствами, потливостью, гиперемией лица. Маленькие дети просятся на
руки, потирают ручками глаза, старшие указывают на зрительные, вкусовые,
звуковые, обонятельные галлюцинации, вегетативные реакции и др. Затем
внезапно теряют сознание, чему предшествует пронзительный крик или стон
(спазм голосовой щели), и начинается приступ судорог: ре6енок падает,
тонически напрягаются мышцы, затем начинается фаза клонических судорог.
Приступ у детей отличается преобладанием тонической фазы и большей про-
должительностью припадка. Окраска лица во время последнего меняется от
бледного в начале приступа до багрово-синюшного в конце. Дыхание шумное,
хриплое. Изо рта выделяется пена, окрашеная кровью, наступают непроиз-
вольное мочеиспускание, дефекация, зрачки на свет не реагируют. После
припадка наступает различной продолжительности сон. С пробуждением дети
жалуются на разбитость, головную боль, угнетены. Кроме припадка генера-
лизованных судорог, у детей наблюдаются припадки абортивного характера,
когда судорогами охвачена опредленная группа мышц (лицо, руки и др.) -
так называемые незавершенные судорожные припадки. Различают также джек-
соновские двигательные припадки, обусловленные поражениемдвигательной
зоны коры больших полушарий. В судорожный процесс вовлекаются мышцы или
группа мышц контралатеральной зоны коры. Особенностью данного припадка
является отсутствие тонической фазы. Клонические судороги возникают при
полном сознании, затем распространяются на соседние мышцы и переходят в
общие судороги с потерей сознания или приступ ограничивается начальной
клонической стадией. У детей раннего возраста часто наблюдается малые
припадки, или абсансы, - кратковременные приступы потери сознания с то-
ническими судорогами или клоническими эквивалентами, сам припадок корот-
кий, иногда остается незамеченным.
Неотложная помощь. Купирование приступа: расслабить все, что стягива-
ет тело (ремень, воротник и др.), обеспечить доступ свежего воздуха,
вставить между зубами мягкий тампон (предупреждение прикусывания языка).
Вводят в клизме 2% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет
- 20-30 мл, старше 5 лет - 40-60 мл, повторяют по показаниям 2-3 раза в
сутки, 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - 2-3 раза в
сутки; 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - до 1 года,
старше 1 года - 1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл. Эффективно вве-
дение диазепама (седуксена) в виде 0,5% раствора внутривенно медленно
или внутримышечно в дозе 0,3-0,5% раствора внутривенно медленно или
внутримышечно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение).
В условиях стационара купирование приступа можно начинать с сведения
дроперидола (0,5-0,8 мг/кг 0,25% раствора) с фентанилом (0,0025 мг/кг в
виде 0,005% раствора) в 10-20 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно мед-
ленно. Если судороги в течение 5-6 мин не прекращаются, вводят противо-
судорожные препараты в половинной дозе.
Вводят также 5% раствор гексенала внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг
(не более 15 мг/кг) или внутривенно 1% раствор на фоне атропина (0,1-1
мл 0,1% раствора); натриевую соль фенобарбитала вводят внутримышечно или
подкожно в озе 4-6 мг/кг (первоначально); через 2 ч его можно вводить
повторно; детям до 6 мес - 16 мг, от 6 до 12 мес - 32 мг, от 1 года до 3
лет - 65 мг, старше 5 лет - 100 мг, повторное введение через 6-8-10 ч.
Возможно применение литической смеси: 2,5% раствор аминазина (0,1-0,5
мл), 2,5% раствор пипольфена (0,2-1 мл) или 1% раствор димедрола
(0,2-1,5 мл), 50% раствор анальгина (0,1 мл на 1 год жизни, не более 1
мл), 2% раствор промедола (0,15-0,5 мл).
При длительном статусе назначают дегидратацию: 2,4% раствор зуфиллина
(0,3-5 мл - разовыедозы) в 40% растворе глюкозы (10-15 мл), фуросемид
(лазикс) - 0,5-1 мл 1% раствора на 1-2 мг (кг х сут) (можно ввести поло-
вину суточной дозы); концентрированная плазма (1 г/кг). Крайней мерой
является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении
2:1 (противопоказано при глубокой коме, коллапсе), интубация, трахеосто-
мия, управляемое дыхание. При малых припадках неотложная помощь не ока-
зыается.
Госпитализация экстренная в неврологический стационар или отделение
реанимации.
СУДОРОГИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС. В основе их лежит наруление
функции определенной зоны мозга, выражающееся в импульсации, превышающей
физиологические границы. Встречаются как врожденных пороках развития
мозга (микроцефалия, недоразвитие долей мозга, ядерных образований, гли-
оз, гидроцефалия, мозговые грыжи и др.), детском цереоральном параличе,
так и при приобретенных заболеваниях (опухоли, последствия перенесенных
менингитов, энцефалитов, внутричерепных травм, ядерной желтухи, тромбоз
мозговых сосудов и др.). Судороги могут возникать также в результате
неправильного формирования черепа (краниостеноз) или при заболеваниях
сосудов мозга (аневризма, артериовенозные невризмы, ангиоматоз). В уста-
новлении истинных причин судорог помогают признаки поражения ЦНС, упор-
ное их течение, данные о поражении других сосудов, трудность купирования
приступа и низкий лечебный эффект. Судороги тоникоклонические, как пра-
вило, возникают с первых лет жизни, сочетаются с выраженной ригидностью
мышц туловища и конечностей, хореическими гиперкинезами, прогрессируют.
У некоторых больных определяются отставасиие в психофизическом развитии
и нередко олигофрения.
Неотложная помощь. На фоне патогенетического лечения для купирования
приступов судорог применяют противосудорожные средства; хлоралгидрат в
клизмах и другие препараты (см. выше), в упорных случаях производится
спинномозговая пункция.
Госпитализация в неврологических отделениях.
СУДОРОГИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ. Воснове лежит пониженный по-
рог возбудимости периферического неврно-мышечного аппарата, способствую-
щего возникновению судорог даже при нормальных импульсах. Наблюдаются
при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кальциево-фос-
форного, аминокислотного, липидного и других видов обмена. Судороги при
гипокальциемии (спазмофилия, гипопаратиреодизм) наступают тогда, когда
уровень кальция в крови становится ниже 6 мг%, одновременно при этом мо-
гут быть ларингоспазм, спазм глоточной мускулатуры (затрудненных вдох,
шумное дыхание с кратковременными остановками), карпопедальные спазмы
(собственно тетания, болезненные спазмы мускулутуры кистей и стоп), эк-
лапмсия; чаще возникают у детей 1-2-го года жизни. Судороги при наруше-
ниях аминокислотного обмена (цистиноз, фенилкетонурия и др.) появляются
после 6 мес жизни и чаще носят эпилептиформный характер. Нарушения ли-
пидрого обмена (болезнь Гоше, амавротическая идиотия Тея - Сакса) с са-
мого начала могут проявляться судорожными припадками эпилептиформного
характера (тонический тип), реже наблюдаются малые моторные припадки.
Миклонус-эпилепсия (наследственное заболевание) начинается в 6-12-летнем
возрасте с ночных генерализованных эпилептических припадков, к которым
позже присоединяются миоклонические подергивания в проксимальных отделах
конечностей, туловища. Гипогликемия может быть причиной судорожного
синдрома у детей, при этом уровень сахара бывает ниже 2,5-3,5 ммоль/л,
она возникает при опухолях островковых клеток поджелудочной железы, по-
ниженной функции гипофиза, гликогенезе, синдроме вегетососудистой дисто-
нии и др.
Неотложная помощь. Детям со скрытой и явной спазмофилией назначают
10% раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке или глюконат
кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При легких приступах ларингоспазма
обеспечивают доступ свежего воздуха, опрыскивают лицо холодной водой,
производят раздражение корня языка и задней стенки глотки. При карпопе-
дальном спазме назначают хлоралгидрат (дозы см. выше), внутривенно 10-15
мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, затем кальций внутрь из
расчета 0,1-0,15 г (кг/сут). При наследственных заболеваниях обмена ве-
ществ применяют противосудорожные, седативные средства и дегидратацию
(дозы см. выше). При подозрении на гипогликемию дают 1-2 кусочка сахара,
1 ложку варенья или меда, в тяжелых случаях вводят внутривено 20-40 мл
40% раствора глюкозы (без инсулина), подкожно - до 0,5 мл 0,1% раствора
адреналина.
Госпитализация при повторных, трудно купируемых приступах в невроло-
гическое отделение.
ПСИХОГЕННЫЕ СУДОРОГИ (при неврозах) наблюдаются у вегетолабильных де-
тей с неустойчивой психоэмоциональной сферой. Чаще встречаются в возрас-
те старше 3 лет.
Симптомы. Среди данного вида судорог прежде всего выделяют аффектив-
но-респираторные припадки (форма примитивных истерических припадков),
проявляющиеся уже в конце первого года жизни. Ребенок вскрикивает, затем
происходит кратковременная остановка дыхания, доходящая до глубокого ци-
аноза, с тонико-клоническими, медленно угасающими подергиваниями, с во-
зобновлением дыхания. Во время остановки дыхания нередко наблюдаются
синкопальный коллапс и выраженная бледность. Другие виды эффективных су-
дорог начинаются также с яркого психогенного возбуждения: после учащен-
ного дыхания ребенок беспрерывно кричит, не делая вдоха, до развития
разлитого цианоза, сопровождающегося повышением тонуса мышц вплоть до
опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги. Респи-
раторные судороги отличаются связью с аффектами.
Истерический припадок наблюдается обычно у детей школьного возраста и
отличается демонстративными действиями, а сам приступ носит характер
имитации, во время припадка - крики, рыдания, стоны; серьезных ушибов
нет. Как правило, частота подергиваний не достигает частоты истинных
клонических судорог, а при имитации тонических припадков совершаются
червеобразные движения с отчетливым нарастанием их интенсивности в мо-
мент наблюдения. При этом отсутствуют вегетативные симптомы истинного
судорожного припадка (бледное лицо, покрытое потом, слюнотечение, непро-
извольное мочеиспускание и др.) Однако наличие последних, как и преходя-
щая дезориентация в пространстве и во времени, не исключает истерическо-
го припадка. Иногда наблюдаются "параличи" или "контрактуры", однако они
сочетаются с нормальными рефлексами. Полной утраты сознания нет, сохра-
няются воспоминания о припадке, послеприпадочный сон отсутствует. К пси-
хогенным припадкам относятся также гипервентиляционная тетания, встреча-
ющаяся в пубертатном возрасте. Она сопровождается сердцебиением, парас-
тезиями и респираторным алкалозом. Быстрый эффект дыхания в пластиковый
мешок без поступления свежего воздуха подтверждает диагноз.
Неотложная помощь. Психотерапия, глюконат кальция по 0,25-0,5 г на
прием, настойка валерианы (1 капля на 1 год жизни). При затянувшемся аф-
фективно-респираторном припадке лицо обрызгивается холодной водой, пох-
лопывают по щекам. При истерическом припадке, переключают внимание
больного на какой-либо вид деятельности: книги, игры, прогулка; следует
оставить ребенка одного, чтобы не фиксировать внимание окружающих на
припадке.
Госпитализация не показана.
