Диагностика железодефицитной анемии
При снижении гемоглобинового фонда железа появляются характерные для железодефицитной анемии изменения общего анализа крови:
• снижение гемоглобина (нижняя граница нормы по критериям ВОЗ: для мужчин — 130 г/л, для женщин — 120 г/л) и эритроцитов в крови, причем характерно преимущественное снижение эритроцитов;
• снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;
• снижение цветового показателя (железодефицитная анемия является гипохромной);
• гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным про-крашиванием и появление просветления в центре. В норме соотношение радиусов центрального просветления и периферической более интенсивной окраски в эритроците составляет 1:1, при ги-похромии— 2:1, 3:1;
• преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов — эритроцитов уменьшенного диаметра;
• анизоцитоз — неодинаковая величина эритроцитов и пойкилоци-тоз — различная форма эритроцитов;
• нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови, однако, при выраженном кровотечении и после лечения препаратами железа возможно увеличение количества ретикулоцитов;
• тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное, однако при значительной кровопотере возможен умеренный тромбоцитоз;
• при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ
(до 20-25 мм/ч).
Общий анализ мочи — характерных признаков нет, могут наблюдаться патологические изменения, обусловленные основным заболеванием, которое привело к развитию железодефицитной
анемии.
Биохимический анализ крови — характерно снижение уровня сывороточного железа и ферритина. Могут отмечаться также изменения, обусловленные основным заболеванием.
Иммунологический анализ крови — как правило, существенных изменений не наблюдается, однако нередко выявляется снижение фагоцитарной функции лейкоцитов.
Критерии диагноза хронической железодефицитной анемии представлены в табл. 12.
Инструментальные исследования
ЭКГ— определяются изменения, обусловленные миокадиодист-рофией: снижение амплитуды зубца Т; в более выраженных случаях — сглаженный или даже отрицательный зубец Т в нескольких грудных отведениях, возможно также появление экстрасистолической аритмии и других нарушений сердечного ритма.
Эхокардиография — при резко выраженной анемии возможны увеличение размеров левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса.
Определение причин и источника кровопотери
После установления диагноза хронической железодефицитной анемии врач обязан выяснить причину и источник кровопотери. При этом целесообразно руководствоваться следующими соображениями. У женщин наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются мено- и метроррагии. Поэтому совместно с гинекологом необходимо провести клинико-инструментальное обследование с целью диагностики заболеваний, вызывающих гиперполименоррагию: дисфункции яичников, эндометриоза, эндометрита, фибромиомы матки, злокачественных опухолей гениталий.
У мужчин, а также у женщин после исключения заболеваний половой сферы следует провести клинико-инструментальное обследование с целью диагностики заболеваний системы органов пищеварения. Обследование должно проводиться чрезвычайно тщательно и детально на всем протяжении пищеварительного тракта («сверху донизу») с использованием эндоскопических (ФЭГДС, колоноскопия, ректороманоскопия) и ультразвуковых методов исследования. Перечень заболеваний органов пищеварения, вызывающих хроническую кровопотерю.
У здорового человека кровопотеря через желудочно-кишечный тракт совсем невелика и составляет около 1.5-2 мл в сутки. Такое количество крови не определяется при обычном исследовании кала.
Визуально кровотечение из желудочно-кишечного тракта определяется тогда, когда теряется не менее 100-120 мл крови в сутки. В этом случае появляется мелена — черный жидкий (дегтеобразный) стул, если источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из нижних отделов толстого кишечника выделяется кровь алого цвета.
Для выявления скрытой кровопотери через желудочно-кишечный тракт применяется исследование кала с помощью реакции Грегерсена. Она положительна при кровопотере более 12-20 мл в сутки. Исследование кала на реакцию Грегерсена необходимо проводить несколько раз в различные дни, причем больной не должен в это время есть мясо, рыбу, печень или принимать железосодержащие препараты.
Для выявления еще меньших кровопотерь (менее 12-15 мл крови в сутки) используется проба с внутривенным введением больному его собственных эритроцитов, предварительно помеченных радиоактивным хромом "Сг. После этого собирают раздельно кал в течение 6-7 суток и определяют его радиоактивность. При наличии кровопотери через желудочно-кишечный тракт в кале обнаруживают радиоактивность, величина которой зависит от степени кровопотери. Метод позволяет выявить кровопотерю в десять раз меньшую, чем выявляемую пробой Грегерсена.
После исключения гинекологической патологии, а также заболеваний органов пищеварения проводится выявление других возможных причин кровопотери, т. е. заболеваний других органов и систем — органов мочевыделения и почек, болезней легких, кровотечений в замкнутые полости (в частности, гемосидероза легких), болезней кроветворной системы и геморрагических диатезов (см. раздел «Этиология»). Диагностика этих заболеваний описана в соответствующих главах руководства. Программа обследования больных для выяснения причины и источника кровопотери представлена в табл. 13.
Если с помощью эндоскопического, ультразвукового и рентгенологического методов обследования желудочно-кишечного тракта не выявлено патологии, не обнаружена кровопотеря с помощью реакции Грегерсена и пробы с радиоактивным хромом, не выявлены другие причины железодефицитной анемии, необходимо исследовать всасывание железа в кишечнике при помощи радиоактивного железа. Больной принимает внутрь соль радиоактивного железа, а затем в течение нескольких суток производится исследование радиоактивности кала. Считается, что всосалось то количество железа, которое соответствует разнице между величиной радиоактивности принятой внутрь соли железа и общей радиоактивности кала. При нормальном всасывании железа с калом выделяется 20% радиоактивного железа, при дефиците железа этот показатель уменьшается до 10% и ниже, а при нарушении всасывания железа — увеличивается до 40-50%Дифференциальный диагноз
Железодефицитную анемию необходимо дифференцировать с другими гипохромными анемиями: железоперераспределительной, же-лезонасыщенной, тиреопривной (при гипофункции щитовидной железы) а также гетерозиготной талассемией.
Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии с этими анемиями изложена далее в соответствующих разделах. Диагноз тиреопривной анемии поставить несложно, потому что в клинической картине присутствуют симптомы гипотиреоза (зябкость, сонливость, прибавка в весе, пастозность лица и всего тела, сухость и шелушение кожи, снижение температуры тела, запоры, брадикардия, снижение памяти, затрудненная речь в связи с увеличением языка), снижение содержания в крови уровня трийодтиронина, тироксина, нормальное или несколько сниженное содержание железа в крови (возможно уменьшение его всасывания в кишечнике в связи с отечностью слизистой оболочки), повышение количества гемоглобина и эритроцитов на фоне лечения препаратами гормонов щитовидной железы. Тиреоидные гормоны стимулируют эритропоэз и их недостаток в определенной мере объясняет развитие анемии при гипотиреозе. В некоторых случаях (чаще всего при гипотиреозе вследствие аутоиммунно-го тиреоидита) развивается В ^-дефицитная анемия в связи с появлением аутоантител к париетальным клеткам желудка, вырабатывающим внутренний фактор Касла (гастромукопротеин), необходимый для всасывания витамина В.
