ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Післяпологові септичні захворювання являють собою
ранову інфекцію. Протягом останніх років спостерігається деякий ріст
післяпологових інфекційних (септичних) захворювань. Це пов'язано із зміною
збудників септичного процесу внаслідок широкого, іноді неконтрольованого
вживання антибіотиків, розвитку антибіотикорезистентних форм збудників.
Етіологія. Одним із найчастіших збудників є
патогенний стафілокок. Поряд з тим досить часто збудником буває кишкова паличка
(нерідко в асоціації із стафілококом), протей, ентеробактер, синьогнійна
паличка, а також анаероби. Збудниками післяпологових септичних захворювань
можуть бути також мікроорганізми, що передаються статевим шляхом. Найчастіше
при цих захворюваннях виділяють асоціації мікроорганізмів, що взаємно посилюють
вірулентність.
Інфекція потрапляє в організм із різних джерел.
Розрізняють екзогенну і ендогенну інфекції. До екзогенних джерел слід віднести
бацилоносіїв серед медичного персоналу. Інфікування можуть зумовити порушення
санітарно-епідеміологічного режиму в пологових будинках, недотримання правил
прибирання пологових зал, післяпологових і дитячих палат, стерилізації
рукавичок, інструментарію, білизни. Це необхідно враховувати для профілактики
післяпологових інфекційних захворювань. Щодо ендогенної інфекції, то її
джерелами можуть бути приховані вогнища інфекції при хронічному синуситі,
карієсі, хронічному тонзиліті, пієлонефриті, цервіциті, кольпіті та інших
запальних процесах.
У патогенезі післяпологових септичних захворювань
велику роль відіграють взаємовідносини макро- і мікрооорганізму. Провідне
значення належить макроорганізму, його реактивності і захисним властивостям.
Сприяють зниженню реактивності організму затяжні
пологи, несвоєчасне відходження навкоплодових вод, пологова травма, оперативні
втручання, ручні втручання у порожнину матки. Анатомічні особливості
післяпологової матки, внутрішня поверхня якої являє собою ранову поверхню, а
плацентарна площадка має багато кровоносних і лімфатичних судин сприяють
поширенню інфекції.
Певну роль у виникненні післяпологових інфекційних
захворювань відіграють процеси сенсибілізації, алергічні реакції, а також
інтоксикація організму продуктами мікробного і тканинного розпаду.
Шляхи поширення інфекції. Із вогнища інфекції
мікроорганізми можуть поширюватись по кровоносних судинах (гематогенно), по лімфатичних
(лімфогенно), а також інтраканалікулярно (по тканинах, контактне). Часто
спостерігається тенденція до комбінованого поширення інфекції.
Класифікація. Найбільше відповідає клінічним
вимогам класифікація за С.В.Сазоновим та А.В.Бартельсом. За цією класифікацією
різні форми післяпологових захворювань розглядають як етапи розвитку єдиного
септичного процесу.
І етап — інфекція обмежена післяпологовою раною —
післяпологовий ендометрит та післяпологова виразка (на промежині, вульві,
піхві, шийці матки).
II етап — інфекція поширюється за межі рани, але
ще локалізована — метрит, параметрит, аднексит, пельвіоперитоніт, обмежений
тромбофлебіт.
III етап — інфекція, близька до генералізованої —
загальний перитоніт, септичний шок і прогресуючиий тромбофлебіт.
IV етап — генералізована інфекція — сепсис без
метастазів та сепсис із метастазами.
Захворювання І етапу
Післяпологова виразка Виникає на післяпологових
тріщинах, розривах. Ранова поверхня вкрита брудними сірими або сіро-жовтими
нашаруваннями, при спробі знімання яких рана кровоточить, тканина навколо неї
набрякла і гіперемійована. Загальний стан порушується мало, але буває
субфебрилітет.
Лікування. Небхідно зняти шви, рану очистити
перекисом водню, накласти пов'язку із гіпертонічним розчином хлориду натрію у
поєднанні з антибіотиками. При очищенні рани накладають мазеві пов'язки
(солко-серіл, мазь Вишневського). Можна застосовувати опромінення
гелій-неоновими лазерами.
Післяпологовий ендометрит - запалення внутрішньої
оболонки матки. Виникає на 3-5 добу після пологів. Підвищується температура
тіла до 37-38°, прискорення пульсу відповідає підвищенню температури тіла.
Загальний стан жінки порушується мало. Матка при цьому дещо болюча,
відмічається її субінволюція. Лохії стають каламутними, іноді з неприємним
запахом. Деколи виникає затримка лохій — лохіометра. Захворювання триває 8-10
діб.
Лікування ендометриту має бути комплексним і
включати антибактеріальну, детоксикаційну, десенсибілізуючу та імуностимулюючу
терапію. Із антибіотиків найчастіше використовують напівсинтетичні пеніциліни
(оксацилін, ампіцилін, мети-цилін) та цефалоспорини (кефзол, цепорин).
Сульфаніламідні препарати - бісептол - 480, 10% розчин етазолу натрію по 10 мл
2 рази на день. Препарати нітрофуранового ряду - фурагін по 0,1 тричі на день,
фуразолідон по 0,4 2 рази на день. У важких випадках вводять мефоксин, тієнам.
Детоксикаційну терапію проводять шляхом введення
хлориду натрію 0,9% розчину, глюкози 5% розчину, інших сольових розчинів,
гемодезу. Можна застосовувати декаріс (імуностимулятор) по 150 мг 1 раз на 3
дні протягом 10 днів.
Із протизапальних препаратів призначають аспірин,
анальгін, парацетамол.
Хороший ефект дає аспіраційно-промивне дренування
порожнини матки антисептичними розчинами у поєднанні з антибіотиками та внутрішньоматкове
опромінення лазером. При необхідності проводять вишкрібання порожнини матки.
Захворювання II етапу
Післяпологовий метроендометрит. Якщо запальний
процес поширюється за межі ендометрію, вражаючи м'язовий шар, виникає
метроендометрит (рис. 84). Клінічні прояви ті самі, що й при ендометриті, але
різкіше виражені. Температура тіла підвищується до 38-39°, прискорюється пульс,
але відповідає температурі тіла. У тяжких випадках може спостерігатись озноб.
Більше, ніж при ендомериті, виражені явища інтоксикації — погане самопочуття,
слабкість, біль голови. Частіше зустрічається лохіометра.
Слід зазначити, що провести чітку грань між
ендометритом та метроендометритом важко. Принципи лікування ті самі, що й при
ендометриті.
Післяпологовий параметрит. При поширенні інфекції
з матки лімфатичними шляхами виникає параметрит — запалення навколоматкової
клітковини.
Захворювання розпочинається через 5-10 діб після
пологів. Підвищується температура тіла до 39-40°, з'являється озноб, біль
голови, прискорюється пульс. Спостерігається біль внизу живота, що нерідко
віддає у поперек.
При піхвовому дослідженні з обох боків від матки
пальпуються різко болючі інфільтрати. При нагноєнні інфільтрату може
визначатись розм'якшення.
При дослідження крові - високий лейкоцитоз,
прискорена ШОЕ та зсув формули вліво.
Лікування. Застосовують антибіотики широкого
спектру дії. Призначають холод на низ живота. Проводять активну детоксикаційну
терапію (ізотонічні розчини хлориду натрію, глюкози, гемодез, поліглюкін,
білкові розчини), десенсибілізуючу — дімедрол, супрастін, піпольфен. Із
протизапальних використовують аспірин, фенацитин, парацетамол, анальгін,
вольтарен.
При нагноєнні інфільтрату проводять пункцію з
дренуванням порожнини абсцесу.
Післяпологовий аднексит. Це захворювання виникає
при поширенні запального процесу на труби і яєчники. Поширення відбувається,
головним чином, через лімфатичні шляхи. Виникає на 10-12 добу після пологів.
Початок захворювання гострий. Раптово погіршується
загальний стан, підвищується температура тіла до 38-40°, прискорюється пульс,
його прискорення відповідає температурі.
Язик сухий, обкладений нашаруваннями білого
кольору. Живіт м'який болючий. З'являється лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
При піхвовому дослідженні у ділянці придатків
визначається болюче ущільнення, що прилягає до матки.
Якщо у трубі накопичується гній (піосальпінкс) або
нагноюється яєчник (піооварій), з'являється гектична температура.
Найсерйознішим ускладненням є прорив гнійника у черевну порожнину і розвиток
розлитого перитоніту.
Принципи лікування. Як і при ендометриті,
проводиться комплексна антибактеріальна, детоксикаційна, десенсибілізуюча
терапія. При піосальпінксах проводять пункції з метою евакуації гною, при
тубооваріальних абсцесах показане оперативне втручання.
Післяпологовий пельвіоперитоніт. Пельвіоперитоніт
— запалення очеревини малого тазу. Нерідко виникає як реакція очеревини на
запалення придатків.
Початок захворювання гострий, супроводжується
підвищенням температури тіла до 38-40°, прискорюється пульс відповідно
температурі. З'являється біль внизу живота, здуття живота, позитивний симптом
Щоткіна-Блюмберга.
В аналізі крові — лейкоцитоз із різким зсувом
формули вліво та прискорена ШОЕ.
При вагінальному дослідженні матку та придатки
чітко пальпувати не вдається із-за болючості.
Лікування. При лікуванні пельвіоперитоніту
дотримуються тих самих принципів, що й при попередніх захворюваннях. Крім того,
проводять пункції заднього склепіння для евакуації гною з наступним введенням
антибіотиків, до яких чутливі мікроорганізми.
