Системная красная волчанка — аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.
Этиология заболевания неизвестна. Предполагается этиологическая роль следующих факторов:
2. Генетический фактор. Установлено увеличение частоты СКВ в семьях больных этим заболеванием. При СКВ чаще, чем в популяции, встречаются HLAA1. B8, DR2, DR3. Предполагается, что риск заболевания СКВ обусловлен четырьмя независимыми сегрегирующими генами.
По патогенезу относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элеентам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система. Провоцирующие факторы: непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.
Клиническая картина
Заболевают преимущественно женщины, чаще всего в возрасте 14-40 лет.
Начальные проявления
Слабость, похудание, повышение температуры тела.
Поражение кожи и слизистых оболочек
Наиболее частый синдром СКВ. Только у 10-15% больных отсутствуют кожные изменения. Dubois (1976) указывает, что существуют 28 вариантов кожных изменений при этом заболевании. Наиболее характерными являются следующие:
• изолированные или сливающиеся эритематозные пятна различной формы и величины, отечные, отграниченные от здоровой кожи. Чаще всего наблюдаются на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов. Особенно характерной диагностически высокозначимой является фигура бабочки (расположение эритематозных пятен на носу и щеках). Нередко эритематозные пятна бывают чрезвычайно яркими, красными (как после солнечного ожога), отечными;
• при хроническом течении СКВ эритематозные очаги характеризуются инфильтрацией, гиперкератозом, шелушением и руб-цовой атрофией кожи;
• люпус-хейлит — выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ;
• капилляриты — в области подушечек пальцев, на ладонях, подошвах имеются красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи;
• энантема слизистой оболочки полости рта — участки эритемы с геморрагиями и эрозиями;
• буллезные, узловатые уртикарные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлениями кожи;
• трофические нарушения — сухость кожи, выпадение волос, ломкость, хрупкость ногтей;
• на слизистой оболочке полости рта и носа — эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, эритематозные пятна, возможна перфорация перегородки носа;
• при подострой кожной красной волчанке имеются кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями, депигментацией в центре. Они располагаются на лице, шее, груди, конечностях. Подобные изменения кожи часто наблюдаются у больных с HLA DR3 и B8.
Поражение костно-суставной системы
Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками:
• боли в одном или нескольких суставах интенсивные и длительные;
• симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пятно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов;
• выраженная утренняя скованность пораженных суставов;
• развитие сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тен-динитов, тендовагинитов;
• формирование ревматовдно-подобной кисти за счет изменений в периартикулярных тканях; эрозии суставных поверхностей нехарактерны (могут быть лишь у 5% больных);
• возможно развитие асептических некрозов головки бедренной кости, плечевой и других костей.
Поражение почек (люпус-нефрит)
Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита: I — отсутствие изменений в биоптате; II — мезангиальный нефрит; III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит; IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — склерозирующий гломерулонефрит.
Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами (М. М. Иванова, 1994):
• быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности);
• нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);
• активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0.5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия);
• нефрит с минимальным мочевым синдромом — протеинурия меньше 0.5 г/сут, микрогематурия — единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, артериальное давление нормальное.
М. М. Иванова (1994) приводит следующие критерии активности люпус-нефрита:
Клиника-лабораторные критерии
Протеинурия 1 г/сут; эритроцитурия 10,000 в 1 мкл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые > 250 в 1 мкл мочи; повышение уровня креатинина в сыворотке крови; снижение клубочковой фильтрации.
Иммунологические критерии с иммуноморфологией
Низкий уровень СН50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С3, С4; высокий уровень ЦИК; депозиты IgG и С3 на ба-зальной мембране клубочков; депозиты IgG и Сз в дермоэпидермальном соединении.
Морфологические критерии активности нефрита
Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; ге-матоксилиновые тельца; полулуния; гиалиновые тромбы; интрака-пиллярная клеточная пролиферация; интерстициальная инфильтрация плазмоклеточная, лимфоцитарная; тромбоцитарные тромбы;
артерииты, артериолиты.
Поражение нервной системы
Поражение нервной системы наблюдается почти у всех боль¬ных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и ге-моррагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится ан-тинейрональным антителам, которые поражают мембрану нейро¬нов.
Поражение нервной системы может иметь следующие клини¬ческие проявления: головные боли, психические расстройства, судорожный синдром (по типу височной эпилепсии), нарушение функции черепно-мозговых нервов, мононейропатии, полинейро-патии, нарушение мозгового кровообращения (вследствие тромбо¬зов, геморрагии). Редко наблюдается миелит.
Клинические варианты
В. А. Насонова (1972) выделяет варианты течения СКВ (острое, подострое, хроническое) по началу заболевания и дальнейшему
прогрессированию.
При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.
Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продол¬жительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализу-ется, развивается множественное поражение органов и систем.
Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностыо в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставный синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.
С учетом клинических и лабораторных данных выделяют три степени активности: высокую (III), умеренную (II), минимальную
Диагностические критерии
Диагностические критерии СКВ по В. А. Насоновой (1972).
Большие диагностические критерии
1. «Бабочка» на лице;
2. люпус-артрит;
3. люпус-пневмонит;
4. LE-клетки в крови (в норме — отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов — единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов — умеренное количество, больше 10 — большое количество);
5. АНФ в большом титре;
6. аутоиммунный синдром Верльгофа;
7. Кумбс-положительная гемолитическая анемия;
8. люпус-нефрит;
9. гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином;
10. характерная патоморфология в удаленной селезенке («луковичный склероз» — слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на ба-зальной мембране в области дермо-эпидермального стыка), почки (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» — утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.
Малые диагностические критерии
1. Лихорадка более 37.5 "С в течение нескольких дней;
2. немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;
3. капилляриты на пальцах;
4. неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);
5. полисерозиты — плеврит, перикардит;
6. лимфаденопатия;
7. гепатоспленомегалия;
8. миокардит;
9. поражение ЦНС;
10. полиневрит;
11. полимиозиты, полимиалгии;
12. полиартралгии;
13. синдром Рейно;
14. увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);
15. лейкопения (меньше 4 • 109/л);
16. анемия (гемоглобин меньше 100 г/л);
17. тромбоцитопения (меньше 100 • 109/л;
18. гипергаммаглобулинемия (более 22%);
19. АНФ в низком титре;
20. свободные LE-тельца;
21. стойко положительная реакция Вассермана;
22. измененная тромбоэластограмма.
Диагноз СКВ достоверен при сочетании трех больших призна¬ков, причем один обязательный — наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилино-вых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз СКВ считается вероятным.
Следует учитывать также диагностические критерии АРА (табл. 14). Наличие 4-х признаков из 11 делает диагноз СКВ достоверным.
Лабораторные данные
1. OAK: почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки — это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). LE-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон и комплемента. Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен розетки.
Примечание: дискоидныс очаги волчанки — кожная (не генералиэованная) форма волчан¬ки, проявляющаяся отдельными очагами поражениями кожи на открытых участках тела — лице, шее, ушных раковинах, губах. Для яискоидной красной волчанки характерны три кар¬динальных признака: эритема, гилеркератоз (шелушение кожи), атрофия.
2. ОА мочи: при поражении почек — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
3. БАК: гиперпротеинсмия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В γ-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антинуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, появляется СРП.
4. ИИ крови: криопреципитины, антитела к ДНК, антину-клеарный фактор (АНФ). Антитела к ДНК определяются реакцией пассивной гемагглютинации, в которой бараньи эри¬троциты нагружены ДНК, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции. У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). АНФ является IgG, направленным против ядер клеток больного, определяется иммунофлюоресцентным методом. В качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченые флюоресцином антиглобулины. Для СКВ наиболее характерно периферическое, краевое свечение, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции, более 1:1000. Целесообразно исследование комплемента СНзд и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.
5. Серологические исследования крови — возможна положительная реакция Вассермана.
6. Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положи¬тельные результаты иммунофлюоресценции.
7. Достаточно часто в сыворотке крови больных СКВ обнаруживаются:
• антитела к факторам свертывания VIII, IX и XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению);
• антитела к фосфолипидам (задерживают выделение проста-циклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).
8. Исследование спинномозговой жидкости (при поражении нервной системы): повышение содержания белка (0.5-1 г/л), плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (концентрация его выше 6 г/л всегда указывает на поражение ЦНС при СКВ).
9. Компьютерная томография головного мозга: при поражении нервной системы выявляются небольшие зоны инфаркта и
геморрагии в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия через У/г лет от начала СКВ, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.
10. Рентгенография суставов: эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже — в запястноястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей (лишь в 1-5% случаев) с подвывихами.
11. Биопсия синовальной оболочки: острый или подострый синовит с «бедной» клеточной реакцией, значительной ядерной патологией и обнаружением гематоксилиновых телец.
12. Исследование синовальной жидкости: жидкость прозрачная, вязкая, с небольшим числом лейкоцитов и преобладанием мононуклеарных клеток.
