Дифференциальный диагноз
В12-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых имеется мегалобласгный тип кроветворения, а также с анемиями, при которых обнаруживаются синдромы панцито-пении и гемолиза.
Заболевания с мегалобластным типом кроветворения
Мегалобластный тип кроветворения наблюдается при В12-дефицит-ной анемии, фолиеводефицитной анемии, остром эритромиелозе (болезни ди Гульельмо), миелодиспластическом синдроме.
Диагностика перечисленных заболеваний изложена в соответствующих главах.
Болезнь ди Гульельмо
Болезнь ди Гульельмо — это острый эритромиелоз, вариант гемоб-ластоза. Необходимость дифференциальной диагностики Вц-дефицит-ной анемии и острого эритромиелоза обусловлена определенным сходством лабораторных данных при этих заболеваниях. Для обоих заболеваний характерны гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, умеренно выраженный гемолитический синдром, мегалобластный тип кроветворения (эритробласты напоминают мегалобласты).
Гемолитическая анемия
Необходимость дифференциальной диагностики Вц-дефицитной и гемолитической анемий обусловлена тем, что гемолитический синдром при дефиците витамина В12 может быть весьма выражен (своеобразная «гемолитическая маска заболевания») и это часто является причиной несвоевременной диагностики В12дефицитной анемии. К тому же аугоиммунная гемолитическая анемия может сопровождаться пан-цитопенией, что еще больше затрудняет дифференциальную диагностику этих заболеваний.
Наследственные формы В12-дефицитной анемии
Клиническая симптоматика наследственных форм В12-дефицитной анемии начинает проявляться у ребенка обычно не ранее 6 мес. (чаще в возрасте 2-6 лет), до этого времени нормальный эритропоэз ребенка обеспечивается витамином В12, получаемым от матери (Л. И. Идельсон, 1987). К наследственным формам В12-дефицитной анемии относятся наследственный дефицит гастромукопротеина; болезнь Иммерслунд-Грес-бека; наследственный дефицит транскобаламина II; врожденные нарушения внутреннего клеточного метаболизма витамина В12.
Наследственный дефицит гастромукопротеина
Заболевание встречается очень редко, наследуется аутосомно-рецессивно. На втором году жизни у детей появляются слабость, анорексия, бледность с восковидно-желтоватым оттенком кожи, глоссит (язык покрасневший, «лакированный», со сглаженными сосочками), картина В12-дефицитной анемии (типичные нарушения периферической крови и миелограммы). В то же время желудочная секреция, содержание соляной кислоты и пепсина в желудочном соке нормальные, атрофии слизистой оболочки желудка нет.
Гастромукопротеин в желудочном соке не определяется ни биологическими, ни иммунологическими методами, антитела к гастрому-копротеину и к париетальным клеткам желудка не выявляются.
Синдром Иммерслунд-Гресбека
Заболевание впервые было описано в Норвегии Immerslund (1959) и в Финляндии Grasbeck (1960), наследуется аутосомно-рецессивно.
Суть заболевания заключается в селективном нарушении всасывания витамина Вц в подвздошной кишке. Bunnan и соавт. (1982) установили, что при синдроме Иммерслунд-Гресбека нарушено взаимодействие рецепторов слизистой оболочки подвздошной кишки с комплексом «витамин В12 + гастромукопротеин». Не исключено, что речь идет о врожденном отсутствии этих рецепторов.
Клиническая картина заболевания характеризуется:
• симптоматикой В 12-дефицитной анемии (клинической и лабораторной);
• протеинурией (в моче определяются средне- и высокомолекулярные белки, в частности IgG). Патогенез протеинурии неизвестен. Биопсия почек не выявляет патологических изменений, функциональная способность почек сохранена, почечная недостаточность не развивается. После наступления ремиссии в ходе лечения витамином В ц протеи-нурия значительно уменьшается, но не исчезает. Возможно, это связано с генетически обусловленным дефектом реабсорбции молекул белка эпителием проксимального отдела почечных канальцев;
• нормальной секрецией желудочного сока и гастромукопротеина;
• нарушением функционального состояния эпителия кожи, бронхов, альвеол, что проявляется сухостью и шелушением кожи, частыми рецидивирующими бронхитами и пневмониями.
Наследственный дефицит транскобаламина II
Заболевание редкое, передается аутосомно-рецессивно. У гетерозиго-тов транскобаламин в крови присутствует, но его содержание составляет 50% от нормы, клинические и гематологические признаки В12-дефицит-ной анемии отсутствуют. У гомозиготов транскобаламин Π в крови полностью отсутствует и у них развивается Вц-дефицитная анемия.
Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины В12-дефицитной анемии (глоссит, гиперхромная анемия, поражение нервной системы, лейкопения, тромбоцитопения), при этом отсутствует атрофия слизистой оболочки желудка, желудочная секреция сохранена, продукция соляной кислоты, пепсина, гастромукопротеина нормальная.
Характерными признаками заболевания являются нормальное содержание в крови витамина В12 и снижение уровня транскобаламина II
