ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
Общие
принципы.
Буферная система является одной из саморегулирующихся
систем организма, поддерживающая постоянство внутренней среды. Под
кислотно-основным состоянием (КОС) понимают определенное соотношение между
водородными (Н+) и гидроксильными (ОН-) ионами крови. Следует отметить, что водород находится в крови в виде Н3О+,
а не в форме свободного иона Н+. Внутриклеточная концентрация Н+
в 4 раза выше внеклеточной. Для своей защиты организм использует различные
механизмы выделения накапливающихся кислых продуктов жизнедеятельности. В
основном это взаимодействие буферных систем, удаление СО2 при
дыхании и кислых продуктов почками. Обычно саморегулирующие буферные системы
поддерживают почти постоянную внеклеточную концентрацию ионов водорода. Концентрацию
водородных ионов отражает показатель рН крови, колеблющийся в пределах 7,35 – 7,45. Границы изменений рН совместимые с жизнью 6.8 - 7.8. У здоровых людей в
покое значения рН артериальной и капиллярной крови совпадают. Сдвиг рН
крови в обе стороны более чем на 0,4 несовместим с жизнью, поэтому для оценки
состояния больного и правильного выбора методов интенсивной терапии важны
сведения о показателях определяющих КОС.
рН - это отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода;
ВВ – (буферные основания), отражает все 4 системы буферов крови (ммоль/л):
карбонатный,.фосфатный, белки крови, гемоглобин и оксигемоглобин.
ВЕ – (избыток/дефицит оснований) - это избыток нелетучих кислот в изучаемой
пробе крови (ммоль/л);
SВ – (стандартный бикарбонат) - это
концентрация гидрокарбоната в плазме изучаемой пробы крови при стандартных
условиях (ммоль/л);
АВ – (актуальная концентрация бикарбонатов) - соответствует концентрации
бикарбонатов в крови при действительных значениях рН, рС02 и SaO2 (ммоль/л);
рСО2 - парциальное давление углекислого газа (мм рт. ст.);
р02 - парциальное давление кислорода (мм рт.ст.).
Главной
буферной системой крови является гемоглобиновая (Hb-HbO2),
составляющая 35-75% буферной емкости. Гемоглобиновая буферная система
функционирует как в клеточном, так и во внеклеточном пространствах.
Во внеклеточном пространстве основной буферной системой является бикарбонатная (H2CO3/NaHCO3), на долю которой приходится 13-15% буферной емкости. Буферная система крови при поступлении или накоплении в организме кислых продуктов реагирует заменой сильной кислоты на слабую, что приводит к уменьшению числа свободных ионов водорода.
В
клетках основными буферными системами являются белковая (NH2-R-COOH=NH3-R-COO-+H+) - 7-10% буферной емкости и
фосфатная (NaH2PO4/NaHPO4),
составляющая от 1 до 5% буферной емкости.
Необходимо
отметить, что при всей мощности буферных систем крови в стрессовых ситуациях
они не могут поддерживать КОС на нормальном уровне, так как обладают только
одной пятой частью общей буферной емкости организма. Кроме буферной системы
крови, в коррекции КОС участвуют легкие, почки, печень, желудочно-кишечный
тракт.
рН крови поддерживается в очень узком интервале
благодаря буферным системам крови, изменениям вентиляции и почечным
компенсаторным механизмам. Ежедневно дети потребляют с пищей 1-2 мэкв/кг
кислотных остатков: сульфатов – из аминокислот, фосфатов - из фосфопротеинов,
нитратов. Кроме того, в результате неполного окисления жиров и углеводов
образуются органические кислоты (например, молочная). Химические буферные
системы крови и легкие обеспечивают быструю защиту от повышения рН, а почки
осуществляют долговременное поддержание кислотно-основного баланса. При
изменении рН на 0,1 концентрация ионов Н+ меняется лишь на 10
нэкв/л.
В норме в процессе альвеолярной вентиляции выделяется
значительное количество СО2,
(тысячи ммоль/л ежедневно), таким образом предотвращается накопление слабой
кислоты Н2СО3, образующейся при растворении СО2, в плазме.
Почки регулируют содержание НСО3`, за счет реабсорбции НСО3`, из ультрафильтрата и образования НСО3`, при общей канальцевой секреции кислот. Общая канальцевая секреция кислот
слагается из выделения титруемых кислот и ионов аммония. Образование НСО3`, возмещает
потери НСО3`, обусловленные эндогенной продукцией кислот.
Кислотно-основной баланс оценивают, измеряя рН крови и
уровень бикарбоната плазмы либо уровни бикарбоната, СО2 плазмы и способность плазмы связывать
СО2. Разница между способностью
плазмы связывать СО2 и уровнем СО2 плазмы составляет 1-2 ммоль/л. Для
диагностики нарушений КОС желательно исследовать артериальную кровь. При
нарушении периферического кровообращения, местном повреждении тканей или стазе
крови исследование венозной крови может дать неточные результаты.
В
клинической практике пользуются показателями карбонатной системы, так как они
проще определяются лабораторными методами и отражают динамику изменений всех
буферных систем.
|
Табл. 16.1. Средние показатели равновесия кислот и оснований у здоровых детей |
||||
|
Кровь |
РН |
ВЕ,ммоль/л |
SB,ммоль/л |
РСО2, мм рт.ст. |
|
Артериальная |
7.38-7.45 |
± 2.15 |
23-27 |
35-45 |
|
Венозная |
7.35-7.40 |
± 5.21 |
24-29 |
45-50 |
Нарушения
кислотно-основного баланса в зависимости от значений рН разделяют на ацидоз
(уменьшение рН) и алкалоз (увеличение рН). Эти нарушения принято делить на
респираторные и метаболические, острые и хронические, простые и смешанные,
компенсированные и некомпенсированные (Рис.16.1).
При
респираторных нарушениях первичный сдвиг рН обусловлен изменением РаСО2, а при метаболических -
смещением уровня НСО3` . Отношение между этими величинами определяется
уравнением Гендерсона – Гассельбальха:
рН = рК + lg НСО3` /Н2СО3
= 6.1 + lg НСО3` /0.03 х раСО2 ,
