ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к их постепенному сужению
и уменьшению кровоснабжения миокарда. В начале ишемической болезни сердца
решающее значение имеет спазм венечных артерий с развитием ишемических болей при
нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). По мере
сужения коронарной артерии наступает несоответствие между потребностью миокарда
в кислороде и возможностями его доставки, которая лимитируется сниженным
коронарным кровотоком. Прогрессирование коронарного стеноза, спазмы коронарных
артерий приводят к возникновению аритмий, нарушению проводимости, развитию
коронарокардиосклероза и инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и иногда
к внезапной смерти
Клиника и диагностика: симптомы--жалобы на приступы загрудинных болей, .которые
временно прекращаются после приема валидола, нитроглицерина, перебои, приступы
сердцебиений. При аускультации тоны сердца ослаблены, шумов не выслу шивается.
Важную информацию дает тщательное изучение электрокардиограммы, произведенной в
покое и при дозированной физической нагрузке на велоэргометре. Анализ
электрокардиограммы дает возможность определить выраженность ишемических
изменений миокарда, степень нарушения проводимости, очаговость изменений,
характер аритмий. Однако электрокардиограмма не дает полной информации об
анатомических изменениях коронарных артерий.
Для уточнения степени и локализации сужения коронарных артерий, состояния
периферического и коллатерального кровообращения производят селективную
коронарографию. Обязательно также выполнение левой вентрикулографии, дающей
возможность определить степень нарушения сократительной функции миокарда и
состояние клапанного аппарата. Радиоизотопное исследование по степени накопления
изотопа помогает уточнить распространенность очага поражения миокарда.
Прогрессирующее сегментарное сужение коронарных артерии неизбежно приводит к
инфаркту миокарда. Судьба больного зависит от обширности и локализации
инфаркта, степени нарушения функции внутренних органов.
Лечение: при сегментарном сужении, превышающем 50% просвета, или окклюзии
коронарных артерии, обусловленной постепенным увеличением атеросклеротической
бляшки, наиболее эффективным методом лечения является аортокоронарное
шунтирование. Отрезок аутовены вшивают в восходящую аорту и соединяют с
коронарной артерией дистальнее сужения или окклюзии. Иногда возможно соединить
анастомозом дистальный конец внутренней грудной артерии и коронарную артерию.
При множественном поражении одновременно создают 4--5 шунтов, добиваясь полной
реваскуляризации миокарда. Существует методика множественного шунтирования одним
аутовенозным трансплантатом Его конец вшивают в разрез восходящей аорты, а далее
последовательно анастомозируют бок в бок с правой коронарной, огибающей,
диагональной артериями и заканчивают анастомозом конец в бок с передней
межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Операция эффективно
восстанавливает коронарное кровообращение, избавляет больного от приступов
стенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда. В
настоящее время проводятся поиски новых сосудистых протезов для
аортокоронарного шун-тирования, в том числе и синтетических. У 80--90% больных
после операции уменьшаются или исчезают явления стенокардии.
В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгеноангиохирургии для лечения
стриктур коронарных сосудов стали применять их растяжение с помощью специальных
зондов с баллонами, которые вводят в просвет коронарных артерий. Наполняя баллон
контрастным веществом (для контроля), добиваются растяжения просвета артерии и
восстановления ее проходимости.
При развитии у больного предынфарктного состояния для обнаружения локализации
тромбоза выполняют экстренную коронарографию и в коронарную артерию к месту
закупорки вводят стрептокиназу. Таким путем, удается добиться реканализации
коронарной артерии, уменьшить зону ишемии. Впоследствии выполняют
аортокоронарное шунтирование.
При развитии у больного инфаркта миокарда с явлениями кардиогенного шока
используют метод временной контрпульсации, позволяющий улучшить гемодинамику,
выполнить диагностические исследования и коронарог-рафию, а затем операцию
аортокоронарного шунтирования.
Для контрпульсации применяют специальную аппаратуру -- пульс-дупликатор,
соединенный с катетером, снабженным раздувающимся баллончиком, и
синхронизированный с работой сердца. Через бедренную артерию катетер с
баллончиком проводят в грудную аорту. Пульс-дубликатор синхронно с работой
сердца подает углекислоту по катетеру к баллончику, который раздувается в
диастолу и благодаря сложному гидродинамическому механизму создает
дополнительную гемодинамическую волну, улучшающую коронарное кровообращение.
Улучшаются показатели гемодинамики и функция сердца. Контрпульсацию продолжают
в течение всей операции, за исключением периода кардиоплегии, а в раннем
послеоперационном периоде до нормализации показателей гемодинамики, затем
постепенно отключают. Контрпульсация в сочетании со своевременно выполненной
эффективной операцией позволяет спасти крайне тяжелобольных в состоянии
кардиогенного шока.
