Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 58

Гостей: 58

Користувачів: 0

Чат

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое ре-цидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступ¬лением желудочного содержимого в пищевод (Б. Д. Старостин, 1997).
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается в норме у здоровых людей, обычно днем после еды и реже — в ночное время (в горизонтальном положении). При интрапищеводном рН-мони-торировании в течение суток бывает не более 50 эпизодов ГЭР с общей их продолжительностью не более 1 ч (А. А. Шептулин, 1997).
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6.0. Во время ГЭР рН либо снижается до 4.0 (при попадании в пищевод кислого содержимого желудка), либо повышается до 7.0 (при попадании в пищевод дуоденального содержимого с приме¬сью желчи и панкреатического сока). Для предупреждения более частого ГЭР и повреждения пищевода включаются следующие защитные механизмы:
• антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального со¬единения и нижнего пищеводного сфинктера. Мышцы этого сфинктера имеют высокий тонус, вследствие чего в норме в условиях покоя пищевод закрыт, при этом создается давление от 10 до 20 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Во время глотательных движений тонус мышц нижнего пищевод¬ного сфинктера снижается, давление его преодолевается пищевыми массами, пища проходит в желудок, после чего просвет нижней части пищевода закрывается;
• эзофагеальное очищение (клиренс);
• резистентность слизистой оболочки пищевода;
• своевременное удаление желудочного содержимого;
• контроль кислотообразующей функции желудка.
Этиология и патогенез
Основным среди вышеназванных защитных механизмов является нижний эзофагеальный сфинктер. Нарушение его функцио¬нирования приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть связано с его гипотонией в базальных ус¬ловиях или с учащением и увеличением продолжительности спон¬танных релаксаций (расслаблений).
• употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.);
• прием мяты перечной;
• прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин и др.);
• поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при са¬харном диабете);
• курение (никотин достоверно снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера);
• употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, но и сказывается повреж¬дающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер);
• беременность (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов — высокой эстрогенемией и прогестеронемией; имеет также зна¬чение в развитии ГЭРБ и увеличение внутрибрюшного давле¬ния при беременности).
Причины, приводящие к учащению спонтанных релаксаций (рас¬слаблений) нижнего пищеводного отверстия:
• нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), в этом случае гастроэзофагеальный рефлюкс легко возникает во время глотания; нередко этому способствует невротическое со¬стояние больного;
• системная склеродермия;
• диафрагмальная грыжа (при этом создаются условия для гаст-роэзофагеального рефлюкса — сглаживание пищеводно-желу-дочного угла, снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке). Грыжа пищеводного отверстия наблюдается приблизительно у '/з людей старше 50 лет;
• торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой загла¬тывается большое количество воздуха, что приводит к повыше¬нию внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пи¬щеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и за¬бросу содержимого желудка в пищевод;
• метеоризм;
• язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перст-ной кишке, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюда¬ется у l/ϊ больных);
• дуоденостаз любой этиологии;
• избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи
способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрижелудочного давления).
Указанные этиологические факторы обусловливают заброс же¬лудочного содержимого, содержащего агрессивные факторы (соля¬ную кислоту, пепсин, желчные кислоты — при дуоденогастраль-ном рефлюксе) и могут вызывать повреждение слизистой оболоч¬ки пищевода. Это повреждение развивается при достаточной дли¬тельности контакта агрессивных факторов желудочного содержи¬мого со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточ¬ном функционировании защитных механизмов (пищеводного кли-ренса) и недостаточной резистентности слизистой оболочки пище¬вода.
Пищеводный клиренс включает в себя:
• нормальную эзофагеальную перистальтику;
• нормальную секреторную функцию слюнных желез. Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны. В сутки здоро¬вый человек проглатывает до 1.5 л слюны, которая содержит слизь и имеет нейтральную реакцию;
• прием пищи и жидкости (при этом также происходит процесс очищения пищевода);
• нормальную функцию желез подслизистой оболочки пищевода;
• силу тяжести (очищение пищевода улучшается в вертикальном положении).
При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) аг¬рессивных факторов желудочного содержимого со слизистой обо¬лочкой пищевода, снижение активности пищеводного клиренса и удлинение его времени.
Ухудшают эзофагеальный клиренс:
• эзофагеальная дисмоторика (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания);
• дисфункция слюнных желез; количество и состав слюны у здо¬ровых людей молодого возраста регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзо-фагите. Недостаточное слюноотделение возможно при органи¬ческих и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токси¬ческий зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.
Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:
• преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизи¬стой оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые
протеины, бикарбонаты, простагландин Е;, эпидермальный фактор роста;
• эпителиальная защита (нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода);
• постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормаль¬ный тканевый кислотно-щелочной баланс).
Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факто¬рами желудочного сока и факторами защиты (эффективное эзо-фагеальное очищение, резистентность слизистой оболочки пище¬вода, антирефлюксная барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера и др.) с отчетливым преобладанием факторов агрессии (рис. 1).
Клиническая картина
Клиническая картина ГЭРБ включает эзофагеальные и внеэзо-фагеальные симптомы.
Эзофагеальные симптомы
Изжога
Изжога является основным симптомом ГЭРБ. Она восприни¬мается как ощущение выраженного жжения за грудиной, которое распространяется кверху от мечевидного отростка. Наиболее часто изжога сопровождается снижением рН в пищеводе до величины менее 4.0, но в некоторых случаях может быть и при забросе в пищевод анацидного желудочного сока.
Обычно изжогу вызывают прием определенных продуктов, пе¬реедание, наклоны туловища вперед, физическая нагрузка, гори¬зонтальное положение (особенно при низком изголовье), алко¬голь, курение.
Отрыжка
Отрыжка обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она обычно сопровождается чувством горечи или ощущением кислого привкуса во рту. Как и изжога, отрыжка также беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. До¬вольно часто наблюдается отрыжка съеденной пищей. При выра¬женной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера воз¬можно пассивное поступление желудочного содержимого из же¬лудка в пищевод и далее в полость рта.
Дисфагия
Дисфагия — ощущение затруднений при глотании пищи; обу¬словлена чаще всего дискинезией пищевода, в некоторых случаях значительной сухостью слизистой оболочки пищевода (железоде-фицитная анемия, склеродермия, синдром Шегрена и др.).
Ощущение повышенного количества слюны во рту
Является нечастым симптомом ГЭРБ, обычно возникает одно¬временно с изжогой. Этот прОщущение кома за грудиной
У некоторых больных ощущение кома за грудиной становится очень тягостным проявлением ГЭРБ и требует дифференциальной диагностики с «истерическим комком» (glomus hystericus).
Одинофагия
Одинофагия — боль при прохождении пищи по пищеводу; как правило, этот симптом наблюдается при выраженном воспали¬тельном поражении слизистой оболочки пищевода. Этот симптом, как и дисфагия, требует дифференциальной диагностики с раком пищевода.
Боли в эпигастрии и пищеводе
Эти проявления наблюдаются у больных ГЭРБ нередко, могут быть связаны или не связаны с приемом пищи и требуют диффе¬ренциальной диагностики с ИБС (особенно у лиц пожилого воз¬раста).
Икота, рвота
Икота нередко является выраженным признаком заболевания, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает весьма мучительной, редко наблюдаются случаи неукротимой рвоты.
Рвота может наблюдаться при ГЭРБ, чаще при язвенной бо¬лезни 12-перстной кишки.
Экстраэзофагеальные симптомы
Группа экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ обусловлена тремя основными механизмами:
• прямым экстраэзофагеальным действием;
• эзофагобронхиальным рефлексом;
• эзофагокардиальным рефлексом.
Основными экстраэзофагеальными синдромами ГЭРБ являют¬ся следующие.
Легочный синдром
• бронхиальная астма; согласно литературным данным у 80% больных бронхиальной астмой имеются проявления ГЭРБ. Га-строэзофагеальный заброс вызывает развитие эзофагобронхи-ального рефлюкса и, следовательно, бронхоспазм, а лечение бронхиальной астмы спазмолитиками, холинолитиками, тео-филлином способствует развитию или прогрессированию ГЭРБ;
• хронический бронхит (у некоторых больных обструктивный);
• рецидивирующие пневмонии, что обусловлено аспирацией же¬лудочного содержимого (синдром Мендельсона);
• пневмофиброз; у 80% больных с идиопатическим пневмофиб-розом наблюдается ГЭРБ;
• ателектаз легкого;
• абсцесс легкого;
• бронхоэктатическая болезнь.
В происхождении ателектаза, абсцесса легкого и бронхоэктазов играют роль аспирация желудочного содержимого, прогрессирую¬щий обструктивный бронхит, бронхоспазм.
Оториноларингофарингеальный синдром:
• ларингит, хроническая охриплость голоса;
• фарингит;
• язвы, гранулемы голосовых связок;
• стеноз гортани в подсвязочной области (ниже голосовых свя¬зок);
• хронический ринит;
• ларингеальный круп с резким нарушением дыхания (нечастый признак);
• отиты, оталгии.
Стоматологический синдром
Характерным проявлением стоматологического синдрома при ГЭРБ является кариес зубов, иногда пародонтоз, в редких случаях развивается афтозный стоматит.
Анемический синдром
У многих больных с ГЭРБ по мере прогрессирования заболе¬вания развивается гипохромная железодефицитная анемия, обу¬словленная эрозивными изменениями в пищеводе и хронической потерей небольших количеств крови.
Кардиальный синдром
В ряде случаев ГЭРБ протекает малосимптомно или даже ла¬тентно. У некоторых больных на первый план выступают экстра-эзофагеальные симптомы заболевания, в частности, кардиальный синдром. Он проявляется болями в области сердца, аритмиями (результат эзофагокардиального рефлекса).
Инструментальные данные
Эзофагогастродуоденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия должна проводиться после ЭКГ-исследования (особенно у лиц пожилого возраста). Для ГЭРБ ха¬рактерно развитие эзофагита, иногда обнаруживаются эрозии сли¬зистой оболочки пищевода и даже пептическая язва пищевода, которая проявляется теми же клиническими симптомами, которые описаны выше (при изложении клиники ГЭРБ).
Рентгеноскопия пищевода и желудка
Для выявления гастроэзофагеального рефлюкса больному предлагают в вертикальном положении выпить порцию контраст¬ной массы и после эвакуации бария сульфата из пищевода в желу¬док занять горизонтальное положение. При наличии ГЭР барий возвращается в пищевод.
Как правило, одновременно выявляются признаки рефлюкс-эзофагита: расширение просвета пищевода, перестройка рельефа его слизистой оболочки, неровность очертаний, ослабление пери¬стальтики.
Эзофагоманометрия
Эзофагоманометрия — измерение давления в пищеводе, про¬изводится с помощью специальных баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищеводного сфинктера составляет 20-65 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера — 10-30 мм рт. ст. Для ГЭРБ характерно понижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм рт. ст. и ниже.
24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов
Эта методика считается наиболее чувствительным и специфич¬ным тестом и рассматривается как «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ.
Как правило, суточное рН-мониторирование применяется для диагностики атипичных форм ГЭРБ (для верификации некарди-альной боли за грудиной, при хроническом кашле и предполагае¬мой аспирации желудочного содержимого), а также при подготов¬ке пациента к антирефлюксной операции.
В норме рН пищевода составляет 7.0-8.0 (по некоторым дан¬ным 5.5-7.0). При наличии ГЭРБ происходят забросы кислого же-
дудочного содержимого в пищевод и снижение рН пищевода ниже 4.0. Методика позволяет не только констатировать гастроэзофаге-альный рефлюкс, но также и оценить частоту, продолжительность и суточную динамику желудочно-пищеводных забросов.
Желудочное зондирование с применением метиленового синего
Через тонкий желудочный зонд больному вводят в желудок краситель (3 капли 2% раствора метиленового синего на 300 мл кипяченой воды); далее зонд промывают изотоническим раство¬ром натрия хлорида, подтягивают несколько проксимальнее кар-дии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба указы¬вает на ГЭРБ при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет.
Стандартный кислотный рефлюксный тест
Больному вводят в желудок 300 мл O.lM-соляной кислоты и регистрируют рН пищевода с помощью рН-зонда, расположенного на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера после выполнения специальных приемов, направленных на повышение интраабдо-минального давления: глубокое дыхание, кашель, проба Вальсаль-вы с натуживанием. Эти приемы выполняются в четырех положе¬ниях — лежа на спине, на правом и на левом боку, лежа с опу¬щенной на 20" головой. Проба указывает на ГЭРБ, если снижение рН пищевода регистрируется не менее чем в трех положениях.
Кислотный перфузионный тест Бернштейна и Бейкера
Пациент находится в положении сидя. Зонд вводят через нос в верхнюю часть пищевода (30 см от крыльев носа). Затем вводят 15 мл ОЛМ-раствора соляной кислоты приблизительно в течение 1-1.5 мин. Тест указывает на наличие ГЭРБ и эзофагит, если у больного через 15-30 мин появляются боли за грудиной, изжога, которые исчезают после введения изотонического раствора натрия хлорида. Для достоверности тест необходимо повторить дважды. Чувствительность и специфичность теста составляет 80%.
Более физиологичным является тест Стетнко, при котором вместо соляной кислоты больному вводят его собственный желу¬дочный сок. Тест также более достоверен, так как воспроизводит ситуацию, имеющуюся у больного, и хорошо коррелирует с выра¬женностью рефлюкс-эзофагита: чем более выражен результат про¬бы, тем менее отчетливы явления эзофагита.
4. Классификация ГЭРБ по Savary-Miller
Состояние слизистой оболочки пищевода
Степень тяжести ГЭРБ
I степень Единичные эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода
II степень Эрозии сливные, занимают до 50% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода
III степень Циркулярно расположенные сливные эрозии занимают практи¬чески всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода
IV степень Пептические язвы и стриктуры пищевода, развитие цилиндриче¬ской метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета)
Кроме того, выделяют стадии ГЭРБ.
Стадия А характеризуется лишь умеренной гиперемией слизи¬стой оболочки, стадия В — образованием видимых дефектов (эро¬зий) с наложением фибрина.
У большинства больных ГЭРБ имеет доброкачественный ха¬рактер течения. Тяжелое течение и осложнения чаще наблюдаются при неадекватной терапии, в частности, запоздалом принятии ре¬шения об оперативном лечении.

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат