ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ — хроническое диффузное полиэтиологическое заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием в ней соединительной ткани, нарушением нормальной дольковой архитектоники вследствие фиброза и образования структурно_аномальных узлов регенерации, которые обуславливают развитие функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.
Э т и о л о г и я. Наиболее частыми причинами цирроза (70–80 %) являются вирусные гепатиты (В, С, D) и алкоголизм. Вирусная инфекция служит причиной прогрессирующего хронического активного гепатита, трансформирующегося в цирроз примерно в 50–60 % случаев. У алкоголиков циррозы печени развиваются в 7 раз чаще, чем у непьющих; циррозом печени страдает 10–25 % лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.
Существенно реже этиологическую роль играют: застойная недостаточность кровообращения (особенно при пороках трехстворчатого клапана и констриктивном перикардите), обструктивные заболевания внутри_ и внепеченочных желчных протоков, химические вещества и медикаменты (четыреххлористый углерод, метотрексат и др.), генетически обусловленные нарушения обмена веществ (недостаточность альфа_1_антитрипсина, галактоземия, гликогенозы, гемохроматоз, болезнь Вильсона_Коновалова), веноокклюзионные процессы (синдром Бадда-Киари, флебопортальный цирроз), недостаточность питания.
Неясной остается этиология первичного билиарного цирроза печени и так
называемых криптогенных циррозов, составляющих, по некоторым данным, до
20–30 % всех циррозов.
П а т о г е н е з. Ведущую роль играют: прогрессирующее разрастание рубцовой ткани, нарушение характера регенерации гепатоцитов с образованием узлов_регенератов, формирование новых сосудистых анастомозов между воротной веной, печеночными артерией и веной, сдавление и ишемия здоровых участков печеночной ткани, вплоть до ишемического некроза с последующим
формированием псевдодолек.
Таким образом, при циррозе печени возникает своеобразная цепная реакция: некроз регенерация перестройка сосудистого русла и портальная гипертензия ишемия паренхимы некроз и т. д. Массивность некроза и темпы формирования цирроза печени обуславливают развитие крупно_ или мелкоузлового цирроза.
К л а с с и ф и к а ц и я циррозов печени:
• по этиологии:
вирусный (вирусы гепатитов В, С, D, G);
алкогольный;
индуцированный медикаментами;
токсический;
связанный с врожденными нарушениями метаболизма (болезнь Виль_
сона, гемохроматоз);
связанный с поражением желчевыводящих путей (первичный и вто_
ричный билиарный цирроз);
застойный;
криптогенный;
• по морфологическим изменениям:
микронодулярный — диаметр узлов до 3_х см;
макронодулярный — диаметр узлов более 3_х см;
смешанный;
• по наличию осложнений:
кровотечения из варикозно расширенных вен;
печеночная недостаточность (энцефалопатия 0–IV стадии);
спонтанный бактериальный асцит_перитонит;
тромбоз воротной вены;
гепаторенальный синдром;
гепатоцеллюлярная карцинома.
Классификация стадии заболевания по степени функциональных нарушений
(критерии Чайлда_Пью) Один критерий класса А оце_
нивают в 1 балл, класса В — 2 балла, класса С — 3 балла. По сумме баллов, в со_
ответствии со степенью тяжести течения цирроза, больных разделяют на три
класса: А — 5–6 баллов, В — 7–9 баллов, С — более 10 баллов.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. В 20 % случаев цирроз печени протекает латентно, его обнаруживают случайно при осмотрах по поводу других заболеваний. В 15–20 % случаях диагноз цирроза устанавливают посмертно.
Клинические проявления циррозов печени чрезвычайно разнообразны и зависят от этиологии, стадии заболевания, активности процесса. Чаще всего больных за медицинской помощью вынуждают обратиться следующие симптомы: боль или чувство тяжести в области правого подреберья, увеличение печени, желтуха, кожный зуд, асцит, повышение температуры тела, носовые кровотечения, кровавая рвота.
Характерные синдромы и симптомы при циррозе печени:
астенический синдром (90 %) — повышенная утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, бессонница, депрессия. Наиболее частый и стойкий синдром;
гепатолиенальный синдром (80–90 %) — увеличение печени и селезенки. Сопровождает циррозы всех видов. Увеличение органов варьирует от небольшого, определяемого с помощью инструментальных методов, до выраженных гепато_ и спленомегалии. Консистенция органов достаточно плотная, пальпация — болезненная;
болевой синдром (80 %) — боль в области правого подреберья из_заперерастяжения капсулы печени, ее некротических (особенно подкапсульных) изменений, сопутствующей дискинезии желчных путей;
диспепсический синдром (60–80 %) — тошнота, рвота, метеоризм, снижение аппетита и др.;
желтуха (60–70 % случаев в развернутой стадии) — отражает развитие гепатоцеллюлярной недостаточности. Связана с некротическими изменениями гепатоцитов и всасыванием связанного билирубина в кровь либо механическим нарушением оттока желчи вследствие внутрипеченочного холестаза;
отечно_асцитический синдром (50–60 %) — проявление портальной гипертензии свидетельствует о декомпенсации цирроза (неблагоприятный признак);
варикозное расширение вен пищевода (30 %) — проявляется кровавой рвотой либо выявляют случайно при проведении ЭГДС;
геморрагический синдром (20–40 %) — повторяющиеся носовые, желудочно-_кишечные кровотечения или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода свидетельствуют о декомпенсации цирроза;
кожный зуд (30 %);
повышение температуры тела — показатель выраженной активности процесса и декомпенсации цирроза (неблагоприятный признак);
поражение эндокринной системы — гинекомастия, тестикулярная атрофия, феминизация, нарушение либидо вследствие дисбаланса половых гормонов, снижение толерантности к глюкозе, гиперальдостеронизм;
поражение ЦНС — печеночная энцефалопатия различной степени выраженности, вплоть до печеночной комы и необратимых повреждений ЦНС.
Д и а г н о с т и к а. Из лабораторных данных диагностическое значение имеют увеличение СОЭ и гиперспленизм, проявляющийся анемией (чаще — гемолитической), лейкопенией и тромбоцитопенией. Наиболее характерные признаки активности процесса в печени — проявления цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. При большинстве активных циррозов гипераминотрансфераземия превышает нормальный уровень в 2–6 раз, при этом чаще повышается активность АСТ. Мезенхимально_воспалительный синдром проявляется: гипергаммаглобулинемией, гипериммуноглобулинемией (за счет 3-х основных классов — A, M, G), снижением альбумин-глобулинового коэффициента, повышением показателей тимоловой пробы. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови обычно превышает норму в 1,5–3 раза и выражено, в основном, в конечной стадии болезни. Наиболее высокую гипербилирубинемию (преимущественно за счет связанного билирубина) наблюдают при билиарном циррозе. Проявлением гепатодепрессии при циррозе является снижение содержания протромбина и фибриногена в сыворотке крови, синтез которых осуществляется в гепатоцитах. Нарушение поглотительновыделительной функции печени проявляется задержкой в крови бромсульфалеина и бенгальской розовой, меченой I131, и выведением этих веществ с желчью.
УЗИ позволяет выявить увеличение и неровность краев печени, иногда — неоднородность ее эхоструктуры, характерные для цирроза утолщение и двухконтурность желчного пузыря, расширение портальной и селезеночной вен, увеличение селезенки, асцит.
В диагностически сложных случаях осуществляют лапароскопию или чрескожную биопсию печени. Диагностическую помощь в выявлении косвенного признака цирроза — варикозного расширения вен пищевода — оказывают ЭГДС и рентгенологическое исследование пищевода и желудка.
Д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и:
Гепато- спленомегалия;
морфологические признаки цирроза (фиброзные изменения и узловая регенерация);
инструментальное подтверждение портальной гипертензии — выявление варикозно расширенных вен при УЗИ, ЭГДС, ректоскопии;
инструментально-лабораторное подтверждение гепатолиенального синдрома и гиперспленизма — выявление гепато_ и спленомегалии (УЗИ), диагностика анемии, лейкопении, тромбоцитопении;
патологические изменения в функциональных пробах печени;
синдром малой печеночной недостаточности:
• нарушение детоксикационной функции печени — телеангиоэктазии, пальмарная эритема, нарушение метаболизма лекарств, гормональные нарушения (у мужчин — импотенция, гинекомастия; у женщин — нарушения менструального цикла);
• нарушения белковосинтетической функции печени — повышенная кровоточивость, трофические расстройства (потеря массы тела, развитие кахексии);
асцит;
синдром большой печеночной недостаточности — печеночная энцефалопатия, кома терминальная стадия).
П р и н ц и п ы л е ч е н и я. Полностью исключают алкоголь (при продолжающемся злоупотреблении алкоголем 5_летняя выживаемость больных с установленным диагнозом цирроза печени составляет 30 %, при абстиненции — 70 %) и другие гепатотоксические продукты; строго ограничивают прием различных лекарств, в первую очередь, транквилизаторов, седативных, наркотических препаратов. Рекомендуют избегать контакта с красками, лаками, растворителями и другими химическими веществами.
Рекомендуют 5–6_разовое питание, стол № 5. При отсутствии печеночной недостаточности с пищей вводят до 2 г/кг/сут белка (50 % животных и 50 % растительных белков), 4–6 г/кг/сут — углеводов, 1,5 г/кг/сут — жиров. Из углеводов рекомендуют рис, овсянку, манную и гречневую крупы; из жиров — молочные и растительные, обладающие липотропным действием. Для предотвращения запоров в диету включают сахаристые молочные послабляющие вещества
(творожные пасты, ряженку, кефир). При кожном зуде ограничивают мясные белки и бобовые продукты, содержащие триптофан, тирозин, цистин и метионин, являющиеся источником синтеза желчных кислот. При задержке жидкости рацион дополняют фруктами и овощами с повышенным содержанием калия; ограничивают употребление поваренной соли, пряностей, жира, жидкости. Необходимо полноценное, даже повышенное, витаминное питание.
В стадии компенсации и вне обострения рекомендуют облегченный режим
труда, запрещают физические и нервные перегрузки.
В стадии декомпенсации показан постельный режим.
В период обострения противопоказаны физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, желчегонные средства и печеночные экстракты, лечебное голодание.
Больным компенсированным и неактивным циррозом медикаментозное лечение, как правило, не назначают. При вирусном циррозе В и С у HBV_DNA позитивных и HCV_RNA_позитивных больных проводят интерферонотерапию (При первичном билиарном циррозе назначают препараты урсо_
дезоксихолевой кислоты (12–15 мг/к/сутг), адеметионин (400–800 мг/сут).
При выраженной активности цирроза (повышении тимоловой пробы в 2 раза, уровня гамма_глобулинов — в 1,5 раза, IgG — в 1,5–2 раза) и гиперспленизме с патогенетической целью назначаются глюкокортикоиды, оказывающие противовоспалительное, антитоксическое и иммунодепрессивное действия на специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток. Начальная суточная доза преднизолона — 20–30 мг, затем ее постепенно снижают в течение 1–2-х месяцев и переходят на длительный прием поддерживающей дозы (5–10 мг). При компенсированном и субкомпенсированном с минимальной активностью процессах, а также при декомпенсированном циррозе любой этиологии лечение глюкокортикоидами и другими иммунодепрессантами не показано. При субкомпенсированном и декомпенсированном циррозе в диете ограничивают количество белка (до 0,5 г/кг) и соли. С целью улучшения метаболизма
гепатоцитов в течение 1–2_х месяцев назначают витаминотерапию в виде сбалансированных витаминных комплексов, липоевую кислоту, эссенциальные ФЛ (в/в 5–20 мл на 5 % растворе глюкозы в сочетании с приемом 2–3_х капсул 3 раза в день), адеметионин, ферментные препараты (при сопутствующем ХП).
При отечно_асцитическом синдроме назначают: спиронолактон (верошпирон, 50–100–200 мг 2 раза в день), при отсутствии позитивного диуретического эффекта — верошпирон (100–200 мг/сут) и фуросемид (20–160 мг один раз в день утром) 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови. Позитивный диурез не должен превышать 500 мл/сут. При рефрактерном асците проводят парацентез. При бактериальном асците_перитоните назначают антибактериальные препараты — цефалоспорины III поколения или защищенные аминопенициллины в стандартных дозах.
При наличии холестаза применяют урсодезоксихолевую кислоту (10–12 мг/кг/сут в течение 1–2_х месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К. При портальной гипертензии снижения портального давления достигают путем назначения бета_адреноблокаторов (пропранолол — 10 мг 3 раза в сутки) или нитратов (изосорбида мононитрат — 30–60 мг/сут).
При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка вводят препараты соматостатина (100 мг каждые 2 ч в течение 2_х суток, первую дозу — в/в, затем — в/в или п/к), вазопрессин; осуществляют гемостатическую терапию
(аминокапроновая кислота, этамзилат, викасол, препараты крови); назначают ИПП или Н2_гистаминоблокаторы парентерально. При отсутствии эффекта проводят баллонную тампонаду (зондовым баллоном Блэкмора), эндоскопическое или хирургическое (в крайнем случае) лечение.
При лечении печеночной энцефалопатии резко ограничивают введение в рацион белка (до 40 г в день), назначают 5 % раствор глюкозы, гепасол А, гепастерил. Для уменьшения образования аммиака в кишечнике применяют лактулозу (60–120 мл/сут внутрь), рифаксимин (1200 мг/сут в течение 1–2_х недель) или ципрофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки). Для обезвреживания аммиака в печени и мышцах вводят орнитин_аспартат (в/в медленно 20–40 г/сут, затем — внутрь 5 г 2–3 раза в сутки), глютаргин, цитраргинин, осуществляют эфферентные методы лечения.
Гепар композитум + Убихинон композитум +Хепель/Хепель Н
