ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Хронический энтерит — полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофических процессов, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеварительной.
Хронический энтерит не является воспалительным заболеванием в классическом понимании этого термина. Наряду с элементами воспаления в тонкой кишке развиваются выраженные дистрофические изменения, нарушается регенерация слизистой оболочки, развивается ее атрофия, что приводит к развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции. Страдают также эндокринная, иммунологическая и моторная функции тонкой кишки. При преимущественном поражении проксимального отдела тонкой кишки принято говорить об еюните, при преимущественном поражении дистального отдела подвздошной кишки — об илеите.
Этиология
Перенесенные острые кишечные инфекции
По данным Е. А. Беюл (1986), А. В. Фролькиса (1997) перенесенные кишечные инфекции являются причиной развития хронического энтерита приблизительно у 33-40% больных. Хронический энтерит развивается после перенесенной дизентерии, сальмонелле-за, стафилококковой инфекции. В последние годы большое значение придают иерсиниям, кампилобактериям, протею, синегнойной палочке, протозойной и глистной инвазии (лямблии, аскариды, стронгилоиды, широкий лентец, криптоспоридии и др.). Определенную роль могут играть и перенесенные энтеровирусные инфекции.
При массивной инвазии причиной хронического энтерита могут быть лямблии. Инвазии лямблиями наиболее подвержены лица — носители антигенов HLA-A1 и В12.
Алиментарнын фактор
В развитии хронического энтерита определенное значение имеют питание всухомятку, переедание, употребление несбалансированной по составу пищи (т.е. преимущественно углеводной и бедной витаминами), злоупотребление пряностями, острыми приправами. Следует, однако, заметить, что названные алиментарныс погрешности не являются, естественно, основными этиологическими факторами. Они скорее предрасполагают к развитию этого заболевания.
Злоупотребление алкоголем
Алкоголь может вызывать нарушение функции слизистой оболочки, оказывать на нее токсическое воздействие и способствовать развитию хронического энтерита.
Аллергия
Наибольшее значение среди аллергизирующих воздействий имеет пищевая аллергия. «Пищевой аллергией называют клинические проявления повышенной чувствительности организма к пищевым продуктам, зависящие от иммунной реакции пищевых антигенов с соответствующими антителами или сенсибилизированными лимфоцитами» (А. М. Ногаллер, 1986).
Наиболее частыми аллергогенными продуктами являются коровье молоко, рыба, шоколад, яйца и др.
Воздействие токсических и лекарственных веществ
Хронические энтериты могут развиваться вследствие воздействия токсических веществ (мышьяка, свинца, ртути, цинка, фосфора и др.), а также при длительном применении многих лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, цитостатиков, некоторых антибиотиков и др.).
Ионизирующее излучение
Ионизирующее воздействие на тонкий кишечник вызывает развитие лучевого энтерита. Это возможно при лучевой терапии злокачественных опухолей брюшной полости, малого таза.
Недостаточность илеоцекального клапана
Илеоцекальный клапан препятствует
регургитации содержимого толстой кишки в тонкую. Через 2-3 ч после еды его
барьерная функция резко усиливается. В сохранении функции илеоцекального
клапана большую роль играет слепая кишка. Она защищает илеоцекальный клапан от
чрезмерного гидравлического давления, являясь своего рода «отдушиной». В норме
длина слепой кишки 8-
Формирование слепой кишки заканчивается к 4 годам жизни. Врожденная неполноценность ее может, таким образом, проявиться рано и недостаточность илеоцекального клапана может иметь место уже в раннем детском возрасте. При недостаточности илеоцекального клапана происходит заброс содержимого толстого кишечника в тонкую кишку во время натуживания, дефекации, повышенного давления в толстой кишке — это и есть основная причина развития рефлюкс-энтерита.
Согласно Я. Д. Витебскому, выделяют врожденную и приобретенную, а также относительную и абсолютную илеоцекальную недостаточность. При относительной недостаточности клапан ос тается открытым только при высоком давлении в толстой кишке;
при абсолютной — клапан зияет постоянно.
Недостаточность большого дуоденального соска
При недостаточности большого дуоденального соска происходит истечение желчи вне пищеварения в тонкий кишечник, что способствует развитию энтерита, диареи (желчные кислоты стимулируют моторную функцию кишечника).
Перенесенные операции желудочнокишечного тракта
Развитию хронического энтерита способствует гастроэктомия или резекция желудка, ваготомия, наложение гастроэнтероанасто-моза, резекция кишечника. Имеет также значение развитие послеоперационных спаек кишечника.
Аномалии развития кишечника
Развитию хронического энтерита способствуют мегаколон, врожденные изменения формы тонкой кишки.
Ишемия стенки тонкой кишки
Ишемические изменения различного характера в стенке тонкого кишечника способствуют нарушению регенерации слизистой оболочки тонкой кишки, развитию в ней воспалительно-дистрофических изменений (см. гл. «Ишемическая болезнь кишечника»).
Причины, вызывающие развитие вторичного хронического энтерита
Вторичный хронический энтерит развивается при заболеваниях органов пищеварения (язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом гепатите, циррозе печени, заболеваниях жел-чевыводящих путей, поджелудочной железы), заболеваниях почек с развитием хронической почечной недостаточности (уремические энтериты); системных заболеваниях соединительной ткани; экземе; псориазе; эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, сахарный диабет); заболеваниях органов кровообращения и органов дыхания; иммунодефицитных состояниях.
Патогенез
Основными патогенетическими факторами хронического энтерита являются следующие.
Воспаление и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки тонкой кишки
При хроническом энтерите развивается воспалительный процесс (строма слизистой оболочки инфильтрирована лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами), однако интенсивность его не велика.
Современные гастроэнтерологи считают, что наибольшее значение в патогенезе этого заболевания имеют дистрофические изменения и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки тонкого кишечника. При хроническом энтерите наблюдаются явления пролиферации эпителия крипт и запаздывание процессов дифференцировки энтероцитов. Вследствие этого большинство ворсинок тонкой кишки оказывается выстланным недифференцированными, незрелыми и, следовательно, функционально неполноценными энтероцитами, которые быстро погибают. Указанные обстоятельства, естественно, способствуют развитию атрофии слизистой оболочки, синдромов мальдигестии и мальабсорбции.
Нарушение клеточного и гуморального иммунитета с развитием вторичного функционального иммунодефицитного состояния и роль аллергических механизмов
Кишечник является важнейшим органом иммунитета. В тонком кишечнике имеются следующие компоненты иммунной системы:
• интраэпителиальные Т- и В-лимфоциты (расположены между эпителиальными клетками слизистой оболочки);
• В- и Т-лимфоциты собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки, среди В-лимфоцитов преобладают преимущественно продуцирующие IgA;
• пейеровы бляшки в подслизистом слое, содержащие В-лимфоциты (50-70%) и Т-лимфоциты (11-40%);
• соллитарные лимфоидные фолликулы — в слизистом и подслизистом слоях. Они содержат Т- и В-лимфоциты, макрофаги.
Важным элементом иммунной системы желудочнокишечного тракта является система секреторных иммуноглобулинов. В кишечном содержимом присутствуют все классы иммуноглобулинов, но важнейшим является IgA. Он синтезируется плазматическими клетками собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.
Секреторный IgA обладает рядом важнейших свойств (Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин, 1998):
• имеет высокую устойчивость к протеолитическим ферментам;
• обладает антителозависимой клеточно-опосредованной цитото-ксичностью и опсонизацией фагоцитоза через Fc-a-рецептор фагоцитирующих клеток. Тем самым секреторный IgA принимает участие в проникновении антигена в пейерову бляшку;
• не связывает компоненты комплемента, поэтому иммунный комплекс, образованный с участием IgA, не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку кишечника;
• препятствует адгезии микроорганизмов, их токсинов, пищевых и бактериальных аллергенов к эпителию слизистой оболочки кишки, что блокирует поступление их в кровь. Антиадгезивные свойства IgA обусловливают его антибактериальные, антивирусные и антиаллергенные свойства.
Нарушение функционирования иммунной системы тонкого кишечника, недостаточная продукция лимфоцитами у-интерферона, интерлейкина-2, дефицит IgA способствуют проникновению в организм микробных антигенов и развитию аутоиммунных механизмов, поддержанию воспалительно-дистрофических процессов в слизистой оболочке тонкой кишки. Определенную роль в патогенезе хронического энтерита играют аллергические механизмы — продукция антител к кишечным бактериям (микробная аллергия), антител к продуктам питания (пищевая аллергия), элементам ткани кишечника (тканевая аллергия, аутоиммунные реакции).
Дисбактериоз кишечника
В патогенезе хронического энтерита большое значение имеет развитие дисбактериоза, появлению которого способствует нарушение функции иммунной системы желудочнокишечного тракта, а также нерациональное лечение антибиотиками. Под влиянием дисбактериоза усугубляется нарушение пищеварения и всасывания в тонкой кишке (в первую очередь страдает переваривание жиров). Бактериальные токсины активируют аденилциклазу энтероцитов, что ведет к увеличению циклического аденозинмонофосфата, резкому повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника, выходу в просвет кишки воды, электролитов, появлению выраженной диареи и развитию обезвоживания.
Нарушение функции гастроннтестннальной эндокринной системы
В тонкой кишке, главным образом 12-перстной, вырабатывается ряд гормонов, оказывающих влияние на ее функции.
Гастрин — вырабатывается G-клетками антральной части желудка, поджелудочной железы, проксимального отдела тонкой кишки. Оказывает стимулирующее влияние на моторику 12-перстной кишки.
Мотилин — вырабатывается Мо-клетками верхних отделов тонкой кишки, усиливает моторику тонкого кишечника.
Соматостатин — вырабатывается в поджелудочной железе, кардиальном отделе желудка, верхнем и нижнем отделах тонкой кишки. Тормозит продукцию гастрина, мотилина, угнетает моторную функцию кишечника.
Вазоактивный интестинальный полипептид — вырабатывается в тонком кишечнике, желудке, поджелудочной железе. Стимулирует
кишечную и панкреатическую секрецию, кишечную моторику, секрецию инсулина, вазодилатацию.
Вещество Ρ — вырабатывается в клетках ЕС в кардиальном и антральном отделах желудка, тонком кишечнике. Усиливает перистальтику кишечника, стимулирует секрецию панкреатического сока, слюны, вызывает вазодилатацию.
Энтероглюкагон — вырабатывается А-клетками проксимальных отделов тонкой кишки. Замедляет перемещение содержимого по тонкому кишечнику. Является «гормоном роста для желудочноки-шечного тракта» (Bloom, Polak, 1982), так как он необходим Д^ поддержания нормальной жизни и размножения (клеточного цикла) клеток желудочнокишечного тракта. Энтероглюкагон изменяет скорость репликации клеток, оказывает трофическое влияние, способствует быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника при различных ее повреждениях.
Нарушение функционирования гастроинтестинальной эндокринной системы способствует прогрессированию воспалительно-дистрофических изменений и снижению регенеративных способностей слизистой оболочки тонкого кишечника.
Нарушение кишечного полостного и мембранного (пристеиочного) пищеварения
Воспалительно-дистрофические и атрофические изменения слизистой оболочки ведут к низкому уровню функционирования энтероцитов, дефициту пищеварительных ферментов — лактазЫ, мальтазы, щелочной фосфатазы, причем наиболее выражена лак-тазная недостаточность. Полостное пищеварение резко снижается.
Наряду с полостным пищеварением страдает и пристеночное (мембранное), которое осуществляется на поверхности энтероии-тов (на «щеточной кайме») ферментами, синтезируемыми самими кишечными клетками. Мембранное пищеварение является важным заключительным этапом гидролиза пищевых веществ.
Пристеночное (мембранное) пищеварение при хроническом энтерите значительно нарушается, наряду с этим резко снижается всасывательная функция кишечника (развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции).
Ферментопатии
При хроническом энтерите, особенно при длительном его течении, практически всегда имеются ферментопатии. У ряда больных ферментопатия может быть первичная, генетически обусловленная (чаще всего лактазная недостаточность), проявляющаяся или усугубляющаяся при хроническом энтерите. Ферментопатия способствует развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции·
Ферментопатия обусловлена нарушением ферментообразова-тельной функции энтероцитов, ее развитию способствует усиление перекисного окисления в клетках тонкого кишечника. Высокая
При хроническом энтерите нарушается также и моторная функция кишечника, чему способствует изменение функции гастрооинтестинальной эндокринной системы. Нарушение моторики кишечника происходит по типу гипер- и гипомоторной дискинетическому типам. При возрастании моторики кишечника уменьшается контакт пишевого комкаc0 слизистой оболочкой кишечника и наблюдается ослабление пищеварительных процессов. При уменьшении моторики кишечника нарушается продвижение химуса, сопровождается дисбактериозом, повреждением мембоан энтероцитов, нарушением преципитации желчных кислот в кишечнике
В конечном итоге патогенетические факторы приводят к развитию синдромов мальдигестии и мальабсорбции, нарушениям белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного обмена выраженным экстраинтестинальным расстройствам.
