ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА, ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ, МЕНИНГЕАЛЬНЫИ СИНДРОМ
Спинномозговая, или цереброспинальная, жидкость нахо¬дится в тесном соотно-шении с оболочками и сосудистыми спле¬тениями желудочков.
Оболочки головного и спинного мозга представляют собой как бы футляр, ко-торый покрывает мозг, и состоят из трех ли¬стков: твердой (dura mater, pachymen-inx), паутинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater, leptomeninx).
Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наруж¬ный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиб¬розную пластину. В полости черепа оба листка прилегают друг к другу (в месте их расхождения образуются синусы), во внутрипозвоночном же канале между ними имеется рыхлая жиро¬вая ткань, богатая венозной сетью (эпидуральное простран¬ство).
Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки и ря-дом пластинок и тяжей соединена с са¬мым глубоким листком — мягкой мозговой обо-лочкой.
Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает и срастается с поверхностью го-ловного и спинного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболоч-ками называется субарах¬ноидальным, или подпаутинным; в нем находится и циркули¬рует большая часть цереброспинальной жидкости (рис. 77).
Местами (например, над мозговыми извилинами), где ве¬щество мозга распола-гается близко к кости, субарахноидальное пространство отсутствует: оба листка, и паутинная и мягкая оболочка, прилегают друг к другу.
Небольшие щелевидные пространства находятся в углубле¬ниях между мозговыми извилинами. На основании же голов¬ного мозга имеются большие полости, где скопле-ния церебро¬спинальной жидкости довольно значительны. Такие полости называются цистернами. Наиболее мощными являются: большая, располагающаяся под мозжечком и. над продолговатым мозгом, основная, лежащая на основании мозга, и др. В области спин¬ного мозга субарахноидальное пространство достаточно велико и окружает весь спинной мозг. Внизу, начиная со II поясничного позвонка, где заканчивается спин-ной мозг и расположены ко¬решки конского хвоста, субарахноидальное спинальное про¬странство расширяется, образуя так называемую конечную цистерну.
Значительные скопления цереброспинальной жидкости нахо¬дятся и циркулируют также в центральных полостях мозга или желудочках (правом и левом боковых, III желудочке, сильвиевом водопроводе и IV желудочке; последний, суживаясь книзу, сообщается с центральным спинномозговым каналом). Между жидкостью желудочков и субарахноидального пространства су¬ществует сообщение через отверстия Мажанди и Люшка, рас¬положенные в заднем мозговом парусе (сообщение IV желу¬дочка с большой цистерной).
Взаимоотношения между цереброспинальной жидкостью (ликвором) и мозгом не ограничиваются тем, что ликвор омы¬вает его снаружи и циркулирует в желудочках; они более ин¬тимны благодаря проникновению ликвора вдоль сосудов в толщу мозгово-го вещества по так называемым адвентициальным пространствам. Таким образом, лик-ворная система пред¬ставляется сплошной дренажной сетью, пронизывающей все веще-ство головного и спинного мозга и сообщающейся с резер¬вуарами жидкости, располо-женными снаружи и внутри мозга.
Цереброспинальная жидкость выделяется в основном сосу¬дистыми сплетениями (plexus chorioideus), вдающимися в виде бахромы в полость желудочков и представ-ляющими собой вы¬росты мягкой мозговой оболочки с обильной сетью кровенос¬ных со-судов. Поступая из полости желудочков в большую ци¬стерну через названные выше отверстия Мажанди и Люшка, ликвор отсюда проходит в наружное субарахноидальное прост¬ранство головного и спинного мозга.
Циркуляция жидкости происходит в разных направлениях, осуществляется мед-ленно и зависит от пульсации мозга, дыха¬ния, движений головы и позвоночника. Всасывается ликвор от¬части лимфатической, но в большей степени — венозной систе¬мой.
Цереброспинальная жидкость, окружая мозг снаружи, яв¬ляется для него доба-вочной механической защитой от толчков и сотрясений; с другой стороны, изменения и колебания объема мозга компенсируются соответствующими перемещениями жид¬кости. Несомненна также роль цереброспинальной жидкости в создании осмотического равно-весия в тканях мозга. Известное значение принадлежит ей в отношении питания и обмена ве¬ществ. Так, некоторые отработанные мозговой тканью продукты обмена вы-водятся с ликвором в венозную систему. Наконец, тка¬ням, стоящим на границе «кровь — ликвор», присуща барьерная функция. Наличие этого так называемого гема-то-энцефалического, или гемато-ликворного, барьера обеспечивает проник¬новение из крови определенных ингредиентов в известных кон¬центрациях и задержку ряда дру-гих.
Извлечение цереброспинальной жидкости производится тремя основными спосо-бами: поясничным проколом, проколом большой цистерны и, наконец, проколом боко-вого мозгового желудочка.
Поясничный, или люмбальный, прокол (является наиболее принятым. Его можно производить при лежачем или сидячем положении больного. Специальная игла с манд-речом вводится в конечную цистерну между III и IV или между II и III поясничными позвонками, где спинного мозга уже нет и где внутри позвоночного канала находят-ся корешки конского хво¬ста, омываемые ликвором. Для того чтобы правильно опреде¬лить место укола, обе spinae iliacae. posteriores superiores соеди¬няются прямой линией, наносимой на кожу палочкой с йодом; место пересечения этой линии и по-звоночника соответствует приблизительно промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Игла стерилизуется кипячением, руки соответствую-щим образом дезинфицируются, кожа поясницы протирается спиртом и смазывается йо-дом. Для более легкого проведения иглы между остистыми отростками спина больного должна быть максимально согнута, что осуществляется помощ¬ником; голова наклонена к груди, спина согнута, ноги согнуты и приведены к животу. Во избежание внезап-ного выпрямления спины от боли при проколе кожи больной обычно фиксируется в нужной позе помощником; лучше предварительно анестезиро¬вать кожу 0,5% раствором новокаина. Возбужденным или боль¬ным с затемненным сознанием полезно иногда пред-варительно ввести 1 мл 1% раствора солянокислого морфия или пантопона. Детям нельзя производить укол между II и III поясничными позвонками (более низкое рас-положение спинного мозга); у них прокол производится между III и IV или между IV и V по¬ясничными позвонками. Вкол иглы производится горизонтально по средней ли-нии, с некоторым наклоном к голове. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается известное пре¬пятствие, по сле чего игла свободно проходит в субарах-ноидаль¬ное пространство. При извлечении мандрена вытекает цереброспинальная жид-кость.
Цистернальный, или субокципитальный, прокол (производится реже, так как хотя он и имеет некоторые преиму¬щества перед предыдущим, но зато таит и большие опасности из-за возможности ранения иглой продолговатого мозга. Поэтому его мож-но применять только при достаточном опыте. Субокци¬питальный прокол лучше произ-водить в сидячем положении больного. Затылочная область головы должна быть глад-ко вы¬брита, кожа продезинфицирована (спирт, йод). Голова макси¬мально сгибается помощником кпереди, строго по средней ли¬нии, и в этом положении твердо фиксиру-ется (спина при этом не сгибается). Пунктирующий становится сзади больного, уса¬женного на табурет подходящей высоты. Игла вводится строго по средней линии, в середине углубления между затылочным бугром и прощупываемым остистым отростком эпистрофея (II шейного позвонка). Место введения иглы совпадает также с точкой пересечения средней линии с линией, соединяющей об¬ласти сосцевидных отростков. Игла вводится с некоторым укло¬ном вверх, а не горизонтально; при этом условии острие вскоре упирается в нижний край затылочной кости, после чего игле придает-ся несколько более горизонтальное положение с целью обойти нижний край кости и ввести ее здесь в большое заты¬лочное отверстие. При проколе membranae atlanto-occipitalis и твердой мозговой оболочки получается особое ощущение со¬противления, исчезающее с момента вхождения иглы в большую цистерну. При нор-мальном давлении после извлечения мандрена жидкость из иглы не появляется; в этих случаях приходится прибегать к осторожному отсасыванию шприцем или «натужи-ванию» больного. Введение иглы глубже, чем на 4,5 — 5 см, опасно (существуют особые расчеты глубины в зависимости от толщины шеи больного). Для предохранения от проникновения на излишнюю глубину предложено применение особых щитков, наде-ваемых на иглу. Пунктировать больного в лежачем положе¬нии труднее (легко поте-рять ориентировку в отношении сред¬ней линии). Поиски иглой в разных направлениях и стремление при неполучении жидкости к продвижению иглы на большую глубину не-допустимы.
Преимуществом субокципитального прокола перед люмбальным является, главным образом, почти полное отсутствие так называемого постпункционного менингизма, т. е. реактивного раздражения мозговых оболочек (головная боль, рвота, голо¬вокружение, симптом Кернига и т.п.). Тем не менее обычной манипуляцией для из-влечения ликвора остается люмбальный прокол из-за отмеченных выше опасностей су-бокципитальной пункции. Для последней существуют все же специальные пока¬зания: введение контрастного вещества при миелографии и др.
Осложнениями широко применяемой люмбальной пункции являются: наблюдающийся в известном проценте случаев отме¬ченный выше постпункционный менингизм; в редких случаях возможен перелом иглы, вызывающий необходимость оператив¬ного вмешатель-ства, вплоть до ламинэктомии. Люмбальная пункция опасна при опухолях головного мозга, особенно при локализации последних в области задней черепной ямки: здесь, особенно при быстром и массивном извлечении жидкости из-за создающихся разностей в давлении во внутрипозвоночном и внутричерепном пространствах возможно «вклини-вание» про¬долговатого мозга и мозжечка в большое затылочное отверстие и иногда внезапная смерть .
Прокол бокового желудочка является уже оперативным вме¬шательством. Для этого у взрослого необходимо наложение трепанационного отверстия. Он имеет при-менение главным образом для так называемой вентрикулографии при топической диаг-но¬стике опухолей головного мозга, для лечения внутренней во¬дянки головного моз-га, реже — для введения лекарственных ве¬ществ непосредственно в систему желудоч-ков и пр.
При извлечении цереброспинальной жидкости с диагности¬ческой целью требует-ся обычно сравнительно небольшое ее ко¬личество (8 — 9 мл). С терапевтической це-лью могут быть извле¬каемы значительно большие ее количества.
Столь часто применяемый поясничный прокол, как правило, не должен произво-диться амбулаторно. Исследуемого для этой цели лучше направить в стационар на 2 — 3 дня. Первые 1 — 2 часа после пункции назначается абсолютный покой в по¬стели, лучше в положении на животе, без подушки; далее — обычное постельное содержание
в течение суток. Принято про¬филактически назначать в течение 1 — 2 дней уротро-пин по 0,5 три раза в день или сульфидин. В случае развития постпунк¬ционного ме-нингизма постельное содержание должно быть продлено: рекомендуется холод на го-лову, внутривенные вли¬вания раствора глюкозы и порошки от головной боли.
