ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой
оболочки и наружные (открытые) при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.
Внутренние повреждения пищевода возможны во время проведения диагностических и
лечебных мероприятий: при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации.
Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел (см.
"Инородные тела пищевода"). Пролежни стенки пищевода возникают при длительном
нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или
трахеостомической трубки.
Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его:
опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественных
опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.
Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания и
некрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и телами
позвонков При этом часто отмечают повреждение соседних органов Прямая травме
пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.
Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами предрасполагающими к
спонтанным разрывам пищевода, являются алкогольное опьянение, переедание, рвота
во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального
сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной
оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результате
значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечным
разрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой
в 5% случаев) Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при
нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильной
алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы.
Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок.
Развивается острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры -- ее
эмпиема.
При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в
области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область,
спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная
эмфизема, развивается шок, повышается температура тела. При повреждении
медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакс).
Наружные (открыто) травмы пищевода в мирное время встречаются редко. Обычно они
сочетаются с множественными поврежде ниями соседних органов (щитовидной железы,
трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.).
Клиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуются на
боль при глотании, возникае подкожная эмфизема на шее Через 12 20 ч развивается
эзофагит периэзофагит и медиастинит.
При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за
грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение,
ощущение инородного тела и пищеводе. Характерно вынужденное положение больных --
туловище наклонено вперед Появляется рвота с примесью крови, пoдкoжнaя эмфизема
шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита.
Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита.
Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии
воспалительного процесса в средостении свидетельствуют ухудшение общего
состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела,
усиление одышки и тахикардии, увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. При
отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни.
Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки
пищевода Частым осложнением при повреждении медиастинальной плевры является
эмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник,
оболочки спинного и головного мозга появляется боль при движении рук, при
надавливании на остистые отростки позвонков, головная боль В отдаленные сроки
могут развиться стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиеся
дисфагией.
Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики
повреждений пищевода Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии,
при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени,
гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи При отсутствии воздуха в средостении
исследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине,
на правом и левом боку, на животе. При подозрении на наличие дефекта в его
стенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимые
контрастные вещества, так как взвесь бария, выходя через дефект в стенке
пищевода в клетчатку средостения, имбибирует ее и делает малоинформативными
последующие исследования. Кроме того, она как инородное тело способствует
развитию инфекции Йодсодержащие водорастворимые соединения (верографин,
кардиотраст и др.). легко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода,
не вызываюг воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываются
Часто эгого исследования бывает достаточно для оп ределения локализации и
размеров перфорационного отверстия В сомнительных случаях используют
эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа.
Лечение, консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков,
парентеральное питание больных и др.), проводят- 1) до установления
окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический
стационар, 2) при поверхносгных повреждениях шейного отдела пищевода; 3) как
дополнение к хирургическому лечению.
Хирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширных
повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением,
трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью.
Радикальное оперативное лечение заключается в ушивании дефекта при давности
повреждения пищевода до 1 суток. Ушивание дефекта в стенке пищевода производят
двумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изоляцию их от
инфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают одшиванием вокруг
них в зависимости от уровня расположения дефекта мышц шеи, участка париетальной
плевры, перикарда, диафрагмы, стенки дна желудка. Средостение и плевральную
полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков, антисептиков,
протеолитических ферментов.
Причиной неблагоприятных исходов радикальных операций является частое развитие
недостаточности швов.
Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия,
дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при
сквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при
тяжелых сопутствующих заболеваниях.
В последнее время при перфорации пищевода получил распространение метод
активного и герметичного дренирования средостения. При этом выполняют
медиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее, и
подводят к месту перфорации двухпросветную дренажную трубку, которую выводят в
стороне от операционной раны. Операционную рану послойно ушивают. В основу
метода положен принцип одновременного вливания в зону разрушенной и воспаленной
околопищеводной клетчатки средостения антисептического раствора и аспирации
этого раствора вместе с содержимым, скапливающимся в зоне посттравматического
гнойного воспаления.
Существуют различные методы дренирования средостения при повреждениях пищевода.
Чреспищеводное дренирование средостения двухпросветным дренажем во время
поднаркозной эзофагоскопии возможно при сохранении целостности медиастинальной
плевры. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода используют
чресшейную медиастинотомию с герметическим дренированием средостения
двухпросветным дренажем. При ранениях грудного отдела пищевода с повреждением
медиастиналь-ной плевры показан чресплевральный доступ с одновременным
дренированием средостения и плевральной полости. Внеплевральное (чрезбрюшинное)
активное дренирование возможно при повреждениях нижнегрудного и абдоминального
отделов пищевода. Приме-ние активного герметичного дренирования при перфорациях
пищевода позволяет заменить операцию гастростомии проведением в желудок
трансназально тонкостенного силиконового зонда для кормления больного.
Резекция поврежденного пищевода показана только при опухолях или при резком
рубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого и
среднего возраста.
