ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА
Герпетиформный дерматит Дюринга – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, отличающееся истинным полиморфизмом сыпи (пузырьки, пузыри, папулы, волдыри, эритема) и сильным зудом.
Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Предполагают аутоиммунную природу заболевания, о чем свидетельствует обнаруживаемая у абсолютного большинства больных глютенчувствительная энтеропатия и выявление при прямой иммунофлюоресценции отложений IgА (антител против структурных компонентов дермальных сосочков близ базальной мембраны) в дермоэпидермальном соединении. Отложения IgА располагаются преимущественно в виде гранул на верхушке сосочков дермы и внутри них. У части больных выявляют также циркулирующие иммунные комплексы глютен–антитела (IgА). Определенную роль в патогенезе заболевания играют повышенная чувствительность к йоду и генетическая предрасположенность. Герпетиформный дерматит может наблюдаться и как параонкологический дерматоз.
Гистологически выявляют субэпидермальные пузыри, серозное содержимое которых нередко богато эозинофилами. Пузыри окаймлены папиллярными микроабсцессами (скопления нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов), расположенными на верхушках сосочков дермы. Кровеносные сосуды дермы расширены и окружены инфильтратами, образованными нейтрофилами, эозинофилами, разрушенными ядрами («ядерной пылью») и мононуклеарными клетками с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Со временем инфильтрат становится сплошным, обычно с преобладанием эозинофилов. Дно субэпидермальных пузырей может постепенно покрываться регенерирующим эпидермисом.
Клиническая картина. Заболевание встречается в любом
возрасте, несколько чаще в 30–40 лет. Установлена провоцирующая роль приема
большого количества крахмала и йода, чрезмерной инсоляции и вирусных заболеваний.
Начало заболевания обычно постепенное, продолжающееся недели и месяцы.
Заболевание приобретает хроническое течение, прерывается ремиссиями
продолжительностью от 3 мес до 1 года и более. Кожным высыпаниям могут
предшествовать недомогание, небольшая лихорадка, ощущение покалывания и
особенно часто зуд. Характерен истинный полиморфизм сыпи, обусловленный
сочетанием эритематозных пятен, уртикароподобных эффлоресценций, папул и
везикул, к которым могут присоединяться пузыри. Истинный полиморфизм дополняется
ложным (эрозии, экскориации, корочки). Эритематозные пятна обычно небольшие,
округлые, имеют довольно четкие границы, за счет присоединения выпота из
расширенных сосудов они трансформируются в уртикароподобные образования,
склонные к периферическому росту и слиянию друг с другом в обширные очаги
розово‑синюшной окраски, округлых, а чаше фестончатых или причудливых очертаний
с четкими границами. Их поверхность усеяна экскориациями, серозными и
геморрагическими корками, везикулами, расположенным, как правило, в виде колец
диаметром 2–3 см и более. При отложении инфильтрата эритематозные пятна
трансформируются в сочные папулы розово‑красного цвета с первоначально гладкой
поверхностью, которые со временем приобретают пруригинозные черты.
Уртикароподобные и папулезные высыпания могут возникать и без предварительной
эритематозной стадии. Везикулы небольших размеров (диаметром 2–3 мм) возникают
на пораженной или видимо здоровой коже, отличаются плотной покрышкой и
прозрачным содержимым, которое со временем мутнеет и может стать гнойным. При
подсыхании содержимого везикул образуются корочки, а при их вскрытии, что
происходит чаще всего под влиянием расчесов, обнажаются эрозии. Везикулы,
группируясь, напоминают высыпания герпеса. Пузыри имеют такие же клинические и
эволюционные характеристики, что и везикулы, но от последних отличаются лишь
большими размерами (их диаметр от 0,5 до
Диагноз основывается на клинических данных. Для подтверждения диагноза используют определение количества эозинофилов в крови и пузырной жидкости. Повышенный уровень их в обеих этих жидкостях или в одной из них свидетельствует в пользу диагноза герпетиформного дерматита, вместе с тем отсутствие эозинофилии не исключает его; проба с йодом (проба Ядассона) применяется в двух модификациях: накожно и внутрь. На 1 кв. см видимо здоровой кожи, лучше предплечья, под компресс па 24 ч накладывают мазь с 50% йодидом калия. Проба считается положительной, если на месте наложения мази появляются эритема, везикулы или папулы. При отрицательном результате назначают внутрь 2–3 столовые ложки 3–5% раствора калия йодида. Проба считается положительной при появлении признаков обострения заболевания. При тяжелом течении герпетиформного дерматита внутренняя проба может вызвать резкое обострение заболевания, поэтому проводить ее в подобных случаях не следует. Наиболее надежны результаты гистологического исследования, которые позволяют обнаружить субэпидермальный пузырь, папиллярные микроабсцессы и «ядерную пыль». Особенно ценны данные прямой иммунофлюоресценции, выявляющие в области эпидермо‑дермального соединения отложения IgА, расположенные гранулами или линейно. Дифференциальный диагноз проводят с буллезным пемфигоидом, пузырчаткой, буллезной токсидермией.
Лечение: больные герпетиформным дерматитом подлежат обследованию на наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь желудочно‑кишечных, фокальной инфекции, онкологических, особенно при атипичных формах болезни улиц пожилого и преклонного возраста. Важно соблюдение диеты: из рациона исключают продукты, содержащие йод и глютен. Наиболее эффективны сульфоновые средства: диафенилсульфон (ДДС, дапсон, авлосульфон), диуцифон, сульфапиридин и др. Обычно назначают диафенилсульфон или диуцифон по 0,05–0,1 г 2 раза в сутки циклами по 5–6 дней с интервалами 1–3 дня. Курсовая доза зависит от эффективности и переносимости препарата. При резистентностн клинических проявлений герпетиформного дерматита к сульфоновым препаратам показаны кортикостероидные гормоны в средних суточных дозах. Местно назначают теплые ванны с перманганатом калия; пузыри и пузырьки вскрывают, затем обрабатывают фукорцином или водным раствором красителей; 5% дерматоловую мазь; кортикостероидные мази и аэрозоли