Актуальная Медицина

Это важно.

Мы предлагаем удобный сервис для тех, кто хочет купить – продать: земельный участок, дом, квартиру, коммерческую или элитную недвижимость в Крыму. //crimearealestat.ucoz.ru/ Перепечатка материалов разрешена только при условии прямой гиперссылки //allmedicine.ucoz.com/

Statistics

Онлайн всього: 66

Гостей: 66

Користувачів: 0

Чат

Приводим схему короткого и быстрого исследования нервной системы (путем выполнения больным отдельных приемов и заданий врача).
1. Исследуемый подходит к врачу раздетым до пояса, ста¬новится против него, лицом к источнику света — осмотр наружного вида.
2. «Смотрите вдаль или немного кверху, не закрывайте глаз и не моргайте» — оценка равномерности и правильной формы зрачков, исследование реакций на свет сначала одного, потом другого зрачка.
3. «Смотрите вдаль; теперь на палец; снова вдаль; снова на палец» — иссле-дование реакции зрачков на аккомодацию с конвергенцией.
4. «Все время следите глазами за моим пальцем» — иссле¬дование движений глазных яблок; при отведении вправо и влево — нистагма.
5. «Закройте глаза» — исследование дрожания век.
6. «Закройте глаза как можно крепче; довольно; откройте их; наморщите лоб кверху; довольно; наморщите нос; довольно; оскальте зубы; довольно; откройте ши-роко рот; довольно; вы¬суньте язык» — исследование иннервации лица и языка.
7. «Вытяните руки вперед и разведите пальцы» — осмотр кистей, определение дрожания .
8. «Теперь держите руки совершенно свободно, расслабьте их» — исследование карпо-радиалыного рефлекса и с сухожилия двуглавой мышцы.
9. «Опустите руку совершенно свободно, не напрягайте ее, пусть лежит на моей руке» — исследование рефлекса с трехглавой мышцы, сначала на одной, потом на другой руке.
10. «Попадайте указательным пальцем правой руки в моло¬точек — сюда, теперь сюда; делайте то же левой рукой» — исследование координации движений верхних ко-нечностей.
11. «Ложитесь на кушетку лицом кверху, не напрягайте живота, дышите спо-койно» — исследование брюшных рефлексов.
12. «Дайте мне согнуть ваши ноги, не напрягайте их, пусть лежат совершенно свободно» — исследование коленных рефлексов.
13. «Положите ноги» — исследование подошвенных рефлексов.
14. «Закройте глаза; проведите пяткой правой ноги от колена левой ноги книзу по голени; теперь сделайте то же левой ногой» — исследование координации движений нижних конечно¬стей (при этом полезно указание: «не следует сильно опи-раться пяткой на переднюю поверхность другой голени: нужно прово¬дить пяткой «легко», лишь касаясь ею слегка кожи передней поверхности голени»).
15. «Встаньте на колени поперек кушетки, спиной ко мне; руками опирайтесь о стену, пусть стопы висят свободно, не напрягайте их» — исследование ахилловых рефлексов.
На первый взгляд такой способ исследования может пока¬заться поверхностным и недостаточным, но опыт показывает, что при условии точности и аккуратности он дает возможность заметить даже начальную форму органического заболевания нервной системы, позволяет не тратить более нескольких минут на каждое исследование, экономит время для опроса больного и заключительной беседы с ним. Зато такой ми-нимум объек¬тивного исследования является уже совершенно обязательным во всех ви-дах врачебной работы.
При малейшем подозрении на то или иное отклонение от нормы больной должен подвергнуться уже подробному исследо¬ванию в том или ином направлении, в зависи-мости от обнару¬женных изменений.
Конечно, такие пониженные требования исследования непри¬менимы в тех случа-ях, когда врачу приходится подходить к больному с задачей определения точного диагноза. Однако в практической амбулаторной работе, происходит ли она в порядке поликлинического приема, во врачебно-контрольной комиссии или при массовых ос-мотрах и др., нередко приходится встречаться с известной ограниченностью во вре-мени. Это обязывает к концентрированному и рационально построенному методу ис-следования.
Опрос должен начинаться с выслушивания жалоб больного. Собирание анамнеза не должно быть построено по стереотип¬ному образцу. Более подробному выяснению подлежат те стороны социально-бытовых, профессиональных и других усло¬вий, кото-рые приобретают значение в связи с жалобами и бо¬лезненными изменениями. Всегда, естественно, необходимы сведения об истории развития и течения болезни.
Объективное исследование нервной системы ни при каких условиях не может быть ограничено тем объемом, который основывался бы только на жалобах больного. Иногда очень детальное исследование нижних конечностей при жалобах на боги в но-гах не дает ничего, пока не будут исследованы реак¬ции зрачков (например, могут быть боли в ногах в ранних стадиях спинной сухотки, когда еще нет изменений ко-ленных и ахилловых рефлексов). Нервная система должна быть иссле¬дована в целом (хотя бы и ориентировочно). Даже при жало¬бах иногда чисто невротического харак-тера неожиданно могут быть обнаружены объективным исследованием существенные ор-ганические изменения нервной системы («неврастенические жалобы» при начальном склерозе мозговых сосудов). Практи¬чески достаточно для основной ориентировки ог-раничиться программой-минимум исследования, предложенной выше. Исходя из нее, исследование в дальнейшем детализируется в зависи¬мости от характера жалоб или от обнаруживаемых в ходе исследования изменений. Например при невротических жалобах после быстрого ориентировочного осмотра, когда исключены органические изменения, подробно оценивается и испытывается сосудисто-сердечная возбудимость, потли-вость, дрожание и другие симптомы, характеризующие состояние невроза.
При жалобах, например, на боли в ноге, после общего осмотра нервной систе-мы, внимание специально обращается на нервные стволы, артерии, суставы больной конечности.
Часто характер жалоб обязывает к ряду таких исследова¬ний нервной системы, которые в обычную схему не входят: например к офтальмоскопии при подозрительных в отношении повышения внутричерепного давления головных болях; к иссле¬дованию пульсации артерий при жалобах на перемежающуюся хромоту и т.д.
Не касаясь лечебно-профилактических сторон работы врача при амбулаторном освидетельствовании, остановимся на вопро¬сах врачебной экспертизы, но не в узком смысле слова. По существу, вопросы экспертизы возникают не только у невропа¬толога при врачебном контроле или экспертизе; все виды лечеб¬ной деятельности связаны с правом освобождения от работы и носят, следовательно, экспертный ха-рактер. В равной мере работа и военного врача, происходит ли она на амбулаторном приеме, в части или на корабле, в госпитальной, базовой или гарнизонной поликли-нике, в призывной или отборочной комис¬сии, неразрывно связана с вопросами опре-деления временной частичной или полной непригодности военнослужащего к несе¬нию им военной службы.
Исключая вопросы судебномедицинской экспертизы, мы кратко остановимся на затруднениях и общих установках прак¬тически важной экспертизы «здоровья и трудо-способности». На этом пути мы можем встретить явления диаметрально противо¬положные: стремление убедить врача в наличии несуществую¬щего болезненного со-стояния (или преувеличить существую¬щее) или, наоборот, стремление скрыть или преуменьшить имеющиеся болезненные явления. Мы лишь упоминаем о воз¬можности аг-гравации, персеверации и диссимуляции, как о трудностях повседневной практиче-ской работы, не останавли¬ваясь ни на корнях их, ни на методах их распознавания. Следует отметить, что в советской медицине этот раздел экспертной работы уже по-терял в значительной мере актуаль¬ность. Все же, учитывая возможность таких за-труднений и сейчас, мы должны с известной осторожностью прежде всего относиться к субъективным данным исследования. ^Однако излишняя недоверчивость к жалобам больного, игнорирование их в случае отсутствия или ничтожности объективных изме-не¬ний, является очень опасным моментом. Ошибки диагностики в результате недо-оценки жалоб больного встречаются нередко. Надо помнить, что в некоторых случаях симптомокомплекс жалоб является настолько типичным, что в сущности он один опре-деляет диагноз.
Наиболее целесообразным является изложение жалоб больного в порядке сво-бодного самостоятельного рассказа. Более подробное расспрашивание неизбежно, но оно должно произ¬водиться осторожно, по возможности без наводящих вопросов. «Соз-дать» симптомокомплекс жалоб, типичный для какого-либо заболевания, у внушаемого субъекта иногда нетрудно. Всем известно, с какой готовностью больной иногда со-глашается с наличием у него того или иного симптома, если у него спра¬шивать: «а не бывает ли у вас?», или «не чувствуете ли вы?» Правильнее требовать от больно-го подробного описания его расстройства. Например, не надо спрашивать у больно-го, отме¬чающего припадки, спит ли он после них, а спрашивать, что с ним бывает вслед за припадком и т.д. Понятно, что часто без прямых вопросов обойтись не удается, тем более, что далеко не всегда требуется такая настороженность в отно-ше¬нии жалоб больного, а лишь в некоторых особых случаях. Следует помнить, что пестрота, обилие, неопределенность жалоб, иногда сразу настраивающие врача на критическое к ним отношение, могут характеризовать тяжелые формы невроза или объясняются неумением больного толково изложить свои,. подчас неотчетливые, ощу-щения. Чрезвычайно существенным оказывается опрос больного в тех случаях, когда предъяв¬ляются жалобы на периодические расстройства, не сопровождающиеся никакими патологическими изменениями в светлые промежутки, когда исследуется больной. По-ложение облег¬чается, если при жалобах на припадки, по описанию истерического типа, имеются, например, налицо черты истерического характера, невротические сим-птомы и т.д., или при жалобах на судороги тетанического типа отмечается повышен-ная меха¬ническая и электрическая возбудимость нервных стволов и т.д.
Примером, когда на основании одних лишь жалоб врач должен вынести определенное заключение чисто экспертного характера, являются те случаи эпилепсии, ко-гда больной рас¬сказывает о типичных по описанию припадках. Сведения о тече¬нии и чертах припадка больной сообщает со слов очевидцев, так как сам о них, как пра-вило, не помнит. Если припадки крайне редки (например,. не каждый месяц), то на-правление на испытание в стационар нерационально. Практически не всегда оказыва-ется возможным собрать и свидетельские пока¬зания о припадках. И тем не менее в этих случаях должно быть дано определенное заключение в отношении годности боль-ного к тому или иному виду работы.
Учитывая нередко экспертный характер работы военного и гражданского вра-чей, упомянем еще о некоторых сторонах исследования, которые требуют определен-ной осторожности в смысле внесения наименьшего субъективизма. В данном случае подразумеваются исследование чувствительности и оценка болей.
Изложенный в этой главе план и объем неврологического исследования больно-го достаточно прост, требует мало времени и легко может быть освоен врачами дру-гих специальностей.

Это важно.

Поиск

Реклама

Statistics

Нас смотрят

Ссылки.

Чат