Дефект межжелудочковой перегородки -- один из наиболее частых врожденных пороков
сердца. В изолированном виде встречается приблизительно у 30% от всех больных с
врожденными пороками сердца.
Дефекты могут располагаться в различных местах межжелудочковой перегородки.
Наиболее часто они локализуются в краниальной или так называемой мембранозной
части и расположены под септальной створкой трехстворчатого клапана. Дефекты в
мышечной части перегородки встречаются редко. Размеры дефекта от нескольких
миллиметров до 1--
межжелудочковая перегородка почти полностью отсутствует. Примерно у 50% больных
имеются сочетанные пороки сердца (чаще с коарктацией аорты).
Нарушения гемодинамики связаны со сбросом артериальной крови из левого желудочка
в правый и затем в малый круг кровообращения. Направление артериовенозного
шунта обусловлено более высоким давлением в левом желудочке, чем в правом,
значительным превышением системного сосудистого сопротивления над
сопротивлением в малом круге кровообращения. Величина сброса определяется
размерами дефекта. При дефектах диаметром до
л/мин, при дефектах в 1,5--
артериовенозного шунта в первую очередь приводит к перегрузке левого желудочка
и его гипертрофии. Вся сбрасываемая кровь, попадая в легкие, переполняет сосуды
малого круга кровообращения. В ответ на это возникает легочная гипертензия,
которая вначале бывает обусловлена рефлекторным спазмом легочных артериол.
Впоследствии в сосудах легких развиваются необратимые изменения вплоть до
облитерации их просвета. Легочная гипертензия становится постоянной, давление в
легочной артерии становится равным системному или превышает его. Развивается
синдром Эйнзенменгера. Направление шунта меняется. Сброс крови через дефект идет
справа налево В большой круг кровообращения начи нает поступать венозная кровь,
что приводит к появлению цианоза Стойкая и высокая легочная гипертензия в этот
период приводит к перегрузке правого желудочка и впоследствии к
правожелудоч-ковой недостаточности
Клиника и диагностика у новорожденных и у детей первых лет после рождения
заболевание протекает тяжело с явле ниями декомпенсации, проявляющейся одышкой,
увеличением печени, гипотрофией У детей более старшего возраста симптомы забо
левания выражены не так резко. При обследовании обращает на себя внимание
бледность кожных покровов, задержка в физическом развитии, асимметрия грудной
стенки за счет наличия "сердечного горба" К 14--15 годам развиваются необратимые
изменения в сосудах легких Давление в легочной артерии и в правом желу дочке
превышает системное Возникает венозно-артериальный шунт, у больных возникает
правожелудочковая недостаточность.
В третьем--четвертом межреберьях слева от грудины выслушивают грубый
систолический шум При нарастании легочной гипертензии и уменьшении сброса крови
шум становится короче и может исчезать В этот период обычно появляется цианоз
Одно временно во втором межреберье по левому краю грудины появля ется
диастолический шум, который свидетельствует о присоедине нии относительной
недостаточности клапана легочной артерии. На электрокардиограмме при умеренных
степенях легочной гипертен зии определяют перегрузку и гипертрофию левого
желудочка, при повышении сосудисто-легочного сопротивления и нарастании ле
гочной гипертензии начинают преобладать признаки перегрузки правого желудочка.
При рентгенологическом исследовании выявляют признаки увеличения кровотока в
малом круге кровообращения усиленный ле гочный рисунок, увеличение калибра
легочных сосудов, увеличение II дуги по левому контуру сердца, которое увеличено
в попереч нике за сче1 обоих желудочков При катетеризации полостей сердца вблизи
дефекта межжелудочковой перегородки обнаруживают рез кое повышение содержания
кислорода в крови Достоверным счи тают повышение насыщения крови кислородом в
правом желудочке на 6--10% выше, чем в правом предсердии При введении катетера в
левый желудочек (транссептальным путем или по методу Сельдингера) определяют
поступление контраста через дефект в пере городке в правый желудочек и легочную
артерию.
Лечение только хирургическое. Операция должна быть вы полнена до появления
синдрома Эйзенменгера, при котором оперативное закрытие дефекта эффекта, как
правило, не дает и приводит к быстрой недостаточности правого желудочка и
летальному исход} в ближайшие сроки после операции, так как правый желудочек не
справляется с высоким давлением в сосудах легкого Оперативное закрытие дефекта
межжелудочковой перегородки производят в условиях гипотермии, искусственного
кровообращения и кардиопле гии Доступ к дефекту осуществляют путем продольного
вскрытия стенки правого желудочка или предсердия Небольшие дефекты устраняют
наложением П-образных швов. При больших дефектах
(диаметром более
ликвидируют путем закрытия отверстия заплатой из синтетического материала
