ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Железодефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Люди, страдающие скрытым дефицитом железа и железодефицитной анемией, составляют 15-20% населения Земли. Наиболее широко железодефи-цитная анемия распространена среди детей, подростков, женщин детородного возраста, пожилых людей.
Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний:
латентный дефицит железа и железодефицитную анемию.
Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количества железа в его депо и снижением уровня транспортного железа крови при еще нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов.
Для железодефицитной анемии характерно уменьшение всех метаболических фондов железа, в том числе и транспортного, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.
Этиология
Хронические кровопотери
Хронические кровопотери являются одной из самых частых причин железодефицитной анемии. Наиболее характерны необильные, но длительные кровопотери, которые незаметны для больных, но постепенно значительно снижают запасы железа и приводят к развитию анемии. Так как 1 мл крови содержит 0.5 мг железа, то длительная ежедневная потеря 2 чайных ложек крови (10 мл или 5 мг железа), например, при кровоточащем геморрое, постепенно приведет к развитию железодефицитной анемии, так как превышает физиологическую суточную потерю и возможность всасывания железа из кишечника.
Основные источники хронических кровопотерь
Маточные кровопотери — несомненно самая частая причина железодефицитной анемии у женщин. У пациенток репродуктивного возраста чаще всего речь вдет о длительных и обильных кровопотерях во время менструации. Нормальной считается менструальная кровопоте-ря, составляющая 30-60 мл (15-30 мг железа). При полноценном питании женщины (с включением мяса, рыбы и других железосодержащих продуктов) из кишечника максимально может всосаться ежедневно 2 мг, а за месяц — 60 мг железа и, следовательно, при нормальной менструальной кровопотере анемия не развивается. При большем объеме
ежемесячной
менструальной кровопотери разовьется анемия. Например, при ежемесячной потере
80-120 мл крови потери железа составляют 40-60 мг, кроме того, 30 мг железа в
месяц составляют физиологические потери (по 1 мг в сутки). За 20 лет жизни у
женщины в такой ситуации возникнет дефицит железа в 3-
Причины гиперполименоррей различны — дисфункциональные маточные кровотечения (особенно часто в пре- и климактерическом периоде); эндометриоз; миома матки; злокачественные опухоли матки; геморрагические диатезы (например, тромбоцитопеническая пурпура); наличие внутриматочных контрацептивов и др.
Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта — наиболее частая причина железодефицитной анемии у мужчин и неменструирующих женщин, причем нередко речь идет о небольших по объему, но длительных кровотечениях.
Основными заболеваниями, вызывающими желудочно-кишечные кровотечения, являются:
• язвы желудка и 12-перстной кишки;
• острые и хронические эрозии желудка и 12-перстной кишки;
• рак желудка;
• полипоз желудка;
• эрозивный эзофагит (часто вследствие рефлюкса при недостаточности кардии);
• диафрагмальная грыжа;
• десневые кровотечения (при геморрагических диатезах, стоматитах, других воспалительных заболеваниях десен);
• рак пищевода;
• варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (при циррозе печени и других формах портальной гипертен-зии);
• рак тонкого или толстого кишечника;
• дивертикулярная болезнь желудочно-кишечного тракта с образованием множественных дивертикулов на всем протяжении ЖКТ или отдельных его участках; дивертикул Меккеля;
• полипы толстого кишечника;
• кроточащий геморрой.
Редкой, но важной причиной хронической кровопотери является анкилостомидоз — заболевание, вызываемое паразитическими червями из класса нематод — анкилостомидами. Заражение человека происходит путем проникновения личинок паразита через неповрежденную кожу. Далее они мигрируют в организме и в 12-перстной кишке превращаются в половозрелых особей, внедряются в стенку кишки, повреждают кровеносные сосуды подслизистой оболочки и вызывают хроническое кровотечение. Обитают анкилостомы в проксимальном отделе тонкой кишки, живут 5-6 лет и питаются кровью (каждый экземпляр потребляет от 0.3 до 1 мл крови в сутки).
Кровопотери в замкнутые полости тела с последующим нарушением реутилизации железа наблюдаются при эндометриозе, изолиро- ;
ванном легочном гемосидерозе и синдроме Гудпасчера.
Эндометриоз встречается у 2-5% женщин детородного возраста и ! представляет собой эктопическое разрастание эндометрия, чаще все- ;
го в мышечном и подслизистом слоях матки, реже в других органах — легких, желудочно-кишечном тракте. В очагах эндометриоза происходят циклические изменения, сопровождающиеся кровотечением в замкнутые полости (внутрь миометрия, между мышечным и подслизистым слоем), причем излившееся с кровью железо не используется для эритропоэза, постепенно формируется дефицит железа и развивается железодефицитная анемия. У некоторых больных эктопические эндометриальные очаги сообщаются с полостью матки
и тогда отмечаются меноррагии.
При изолированном легочном гемосидерозе имеется врожденный дефект — неполноценность эластического каркаса легочных сосудов или иммуноаллергическое их поражение, что приводит к кровоизлияниям в альвеолы, паренхиму легких. Поступившие в полость альвеолы эритроциты фагоцитируются альвеолярными макрофагами, из гемоглобина эритроцитов в макрофагах образуется гемосидерин. Железо ге-мосидерина не используется для эритропоэза, развивается истинная
железодефицитная анемия.
Синдром Гудпасчера характеризуется продукцией аутоантител к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких и развитием клиники гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем). При этом альвеолы заполнены эритроцитами, которые фагоцитируются альвеолярными макрофагами, в них образуется гемосидерин, железо которого не используется для кроветворения, развивается железодефицитная анемия.
В редких случаях Кровопотери в замкнутые полости могут возникать при гломических опухолях замыкающих артерий, встречающихся в некоторых артериовенозных анастомозах легких, кишечника, желудка. Гематурия с последующим развитием железодефицитной анемии может наблюдаться при ряде заболеваний мочевыводящих путей и почек — гематурическом варианте гломерулонефрита и пиелонефрита, IgA-нефропатии (болезни Бурже), мочекаменной болезни, поликис-тозе, туберкулезе, амилоидозе почек, выраженном нефроптозе, внут-рисосудистом гемолизе при болезни Маркиафава, гипернефроме, раке
мочевого пузыря.
При любых вариантах геморрагического диатеза могут наблюдаться рецидивирующие кровотечения различной локализации:
желудочные, кишечные, маточные, носовые, легочные, из почек и мочевыводяших путей, приводящие к развитию железодефицитной
анемии.
Носовые кровотечения чаще всего служат причиной развития железодефицитной анемии у больных геморрагическими диатезами (наследственная геморрагическая телеангиэктазия — болезнь Рандю-Ослера,
тромбоцитопатия, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия и др.), гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными га-пертензиями.
Кровопотери при заболеваниях легких — часто повторяющиеся кровохарканья и легочные кровотечения при туберкулезе легких, брон-хоэктазах, раке легкого — также являются причиной железодефицитной анемии.
Ятрогенные Кровопотери — это Кровопотери, обусловленные врачебными манипуляциями. Это редкие причины железодефицитной анемии. К ним относятся частые кровопускания у больных полицитемией, Кровопотери во время процедур гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью, а также донорство (приводит к развитию скрытого дефицита железа у 12% мужчин и 40% женщин, а при многолетнем стаже провоцирует развитие железодефицитной анемии).
«.Истерические Кровопотери» (синдром Ластени де Фержоля — по имени персонажа повести французского писателя Барбе д'0ревильи «История без названия») — искусственно вызываемые кровотечения у лиц с психопатическими отклонениями. Локализация кровотечений различна — из урогенитального тракта, прямой кишки, из ран, но-совые^и др. Частые «истерические (психопатические) Кровопотери» приводят к развитию железодефицитной анемии.
Повышенная потребность в железе
Повышенная потребность в железе также может привести к развитию железодефицитной анемии.
Беременность, роды и лактация — в эти периоды жизни женщины расходуется значительное количество железа. Потребность в железе в первом триместре беременности близка к норме, во втором — возрастает до 3 мг в сутки, в третьем — до 3.5-4 мг в сутки. Как указывают Ю. Г. Митерев, Л. Н. Воронина (1992), «затрата на одного ребенка составляет около 600 мг железа, для восстановления его запасов требуется не менее 2.5-3 лет». Следовательно, у женщин с интервалами между родами менее 2.5-3 лет легко развивается железодефицитная анемия.
Беременность способствует также манифестации ранее скрыто протекавшего дефицита железа.
Период полового созревания и роста — довольно часто сопровождается развитием железодефицитной анемии. При этом у подростков обычно отсутствуют хронические Кровопотери, нарушения всасывания железа и инфекционно-воспалительные процессы.
Развитие железодефицитной анемии обусловлено повышением потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей, усиленным ростом тела в длину. У девушек играют роль также и такие факторы, как появление кровопотерь вследствие менструаций и нередко нерациональное питание в связи с желанием похудеть. В настоящее время установлено, что в развитии железодефицитной анемии у юношей и девушек в периоде полового созревания и роста имеет место то обстоятельство, что матери этих пациентов страдали железодефицитной
анемией во время беременности и не получали адекватного лечения железосодержащими препаратами. В связи с этим родившиеся дети имели латентный дефицит железа, который проявился в условиях повышенной потребности в железе в периоде полового созревания.
Повышенная потребность в железе у больных В ^-дефицитной анемией может наблюдаться на фоне лечения витамином В,д, что объясняется интенсификацией нормобластического кроветворения и использованием для этих целей больших количеств железа.
Интенсивные занятия спортом в некоторых случаях могут способствовать
развитию железодефицитной анемии, особенно если ранее имелся скрытый дефицит
железа. Развитие анемии при интенсивных спортивных нагрузках обусловлено
повышением потребности в железе при больших физических нагрузках, увеличением
мышечной массы (и, следовательно, использованием большего количества железа
для синтеза миоглобина), потерями железа с потом при тренировках, снижением
всасывания железа в кишечнике при длительных физических перегрузках. Как
указывает К. Н. Крякунов (1998), «у лыжников неделя интенсивных тренировок (по
50-
Недостаточное поступление железа с пищей
Нутритивная (алиментарная) железодефицитная анемия, обусловленная недостаточным поступлением железа с пищей, развивается у строгих вегетарианцев (в их рационе совершенно отсутствует гемовое железо), у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни (и, следовательно, нерациональным и недостаточным питанием), у больных с неврогенной и психической анорексией.
Развитию железодефицитной анемии при недостаточном поступлении железа с пищей способствует также частое употребление крепкого чая, который снижает всасывание железа в тонком кишечнике.
Нарушение всасывания железа
Основными причинами, приводящими к нарушению всасывания железа в кишечнике и развитию вследствие этого железодефицитной анемии, являются:
• хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома маль-абсорбции;
• резекция тонкой кишки;
• резекция желудка по методу Бильрот II («конец в бок»), когда происходит выключение части 12-перстной кишки. При названной патологии железодефицитная анемия часто сочетается в Вц-(фолиево)-дефицитной анемией в связи с нарушением всасывания витамина В„ и фолиевой кислоты.
В определенной мере развитию железодефицитной анемии могут способствовать традиционные условия питания, например употребление в большом количестве калмыцкого чая — крепко заваренного чая с молоком и жиром. Этот чай резко нарушает всасывание железа в кишечнике.
Нарушения транспорта железа
Железодефицитная анемия, обусловленная снижением содержания в крови трансферина и, следовательно, нарушением транспорта железа, наблюдается при:
• врожденной гипо- и атрансферинемии;
• гипопротеинемиях различного генеза (нефротический синдром;
нарушение белковообразовательной функции печени при циррозах печени, тяжело протекающих хронических гепатитах; синдром мальабсорбции; алиментарная недостаточность);
• появлении антител к трансферину и его рецепторам.
Патогенез
В основе всех клинических проявлений железодефицитной анемии лежит дефицит железа (рис. 5), который развивается, как было сказано выше, в тех случаях, когда потери железа превышают его поступление с пищей (2 мг/сутки). Дефицит железа развивается последовательно и постепенно. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в снижении уровня ферритина в крови. На этой стадии происходит компенса-торное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уровня мукозного и плазменного трансферина. Содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет. Однако в дальнейшем истощенные депо железа уже не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уровень трансферина в крови, значительно снижаются содержание железа в крови (транспортное железо), синтез гемоглобина, развиваются анемия и последующие тканевые нарушения.
При дефиците железа снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, а также уменьшается образование миоглобина. В результате указанных нарушений и снижения активности ферментов тканевого дыхания (ци-тохромоксидаз) наблюдаются дистрофические поражения эпителиальных тканей (кожи, ее придатков, слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта, нередко — мочевыводящих путей) и мускулатуры (миокарда и скелетной мускулатуры).
Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции. Этому способствует также нарушение при дефиците железа образования лейкоцитами цитокинов, в частности интерлейкина-1 (Helyar, Shennan, 1987), который играет важную роль в клеточном и гуморальном иммунитете и неспецифических защитных механизмах.
Клиническая картина
Клинические проявления железодефицитной анемии можно сгруппировать в два важнейших синдрома — анемический и сидеропени-ческий.
Анемический синдром
Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами.
' Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, появление обморочных состояний (особенно при
быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение). У больных, страдающих ИБС, могут значительно учащаться приступы стенокардии и, следовательно, возрастать потребность в нитроглицерине. При значительно выраженной анемии может наступить тяжелое обострение ишемической болезни сердца. Частыми жалобами, обусловленными анемией, являются снижение умственной работоспособности, памяти, сонливость, что является отражением гипоксии головного мозга. Следует отметить, что субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке (при небольшой выраженности анемии), а затем и в покое (при резко выраженной анемии).
При объективном исследовании обнаруживается частый и характерный признак железодефицитной анемии — бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Бледность может быть с зеленоватым оттенком, отсюда происходит старинное название железодефицитной анемии — «хлороз», введенное в медицинский обиход Варендалем в XVII веке. Иногда кожа приобретает оттенок желтоватого воска, причем иногда этот оттенок заметен лишь вокруг рта (симптом «желтых усов хлоротиков» Гено де Мюсси). Характерно также отсутствие румянца в области щек.
Нередко обнаруживается некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки — «мешки» над и под глазами.
Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостыо тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения.
Для больных железодефицитной анемией характерна наклонность к артериальной гипотензии. При выраженной и длительно протекающей анемии у некоторых пациентов можно с помощью эхокардиогра-фии обнаружить признаки гипертрофии миокарда, чаще — межжелу-дочковой перегородки, что связано с компенсаторным повышением частоты сокращений сердца, сердечного выброса, объема циркулирующей крови и скорости кровотока.
Следует подчеркнуть, что железодефицитная анемия развивается постепенно, организм больного в большей или меньшей мере адаптируется к низкому уровню гемоглобина и эритроцитов, поэтому субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены. К тому же больные часто свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональными перегрузками, какими-либо другими факторами. Таким образом, жалобы больных не всегда соответствуют уровню гемоглобина.
Сидеропенический синдром
Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегид-рогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами:
• извращение вкуса (pica chlorotica) — непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто и у взрослых женщин;
• пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
• извращение обоняния — пристрастие к запахам, которые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.);
• выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания;
• дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истонче-ние, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии — ложкообразная вогнутость ногтей);
• ангулярный стоматит — трещины, «заеды» в углах рта (встречаются у 10-15% больных);
• глоссит (у 10% больных) — характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем атрофией сосочков («лакированный» язык); часто наблюдается склонность к пародонтозу и кариесу;
• атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишеч-ного тракта — это проявляется сухостью слизистой оболочки
пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмера-Винсона); развитием атрофического гастрита и энтерита. Прежнее представление о том, что атрофический гастрит и, следовательно, ахилия вызывают развитие железодефицитной анемии, пересмотрено. Современная точка зрения такова — дефицит железа вызывает атрофию слизистой оболочки желудка;
•
симптом «синих склер» (описан Ослером в
• императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря;
• «Сидеропенический субфебрилитет» — характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин, происхождение этого симптома объяснить трудно;
• выраженная предрасположенность к острым респираторно-ви-русным и другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы иммунитета;
• снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.
Лабораторные данные
С помощью современных методов исследования можно диагностировать три последовательных этапа железодефицитной анемии — прелатентный и латентный дефицит железа и собственно железодефи-цитную анемию (табл. 11).
Диагностика прелатентного дефицита железа
Прелатентный дефицит железа характеризуется следующими признаками:
• анемия отсутствует, уровень гемоглобина нормальный;
• Сидеропенический синдром отсутствует, так как тканевой фонд железа сохранен;
• уровень сывороточного железа нормальный;
• запасы (депо) железа снижены. Уменьшение запасов железа можно выявить с помощью следующих лабораторных методов:
а) определение ферритина сыворотки крови радиоиммунным методом. Содержание ферритина в крови составляет у мужчин 85-130 мкг/л, у женщин — 58-150 мкг/л. Достоверно о снижении запасов железа свидетельствует уровень ферритина менее 12 мкг/л. В норме содержание ферритина в сыворотке крови должно быть выше 12 мкг/л и не превышать 150 мкг/л (Ю. Г. Митерев, Л. Н. Воронина, 1992);
б) десфераловый тест — больному внутримышечно вводится 500 мг десферала, после чего определяется содержание железа в суточном количестве мочи. Десферал — это комплексен, являющийся продуктом жизнедеятельности актиномицетов, способный соединяться с железом депо (ферритина и гемосидерина), затем это железо выводится с мочой. У здорового человека при нормальном содержании железа в депо содержание железа в суточной моче после введения десферала составляет 0.6-1.6 мг. При снижении запасов железа этот показатель значительно ниже (0.4 мг или ниже);
в) стернальная пункция — при снижении депо железа значительно уменьшается количество сидеробластов в костном мозге. Сидероблас-ты — это эритрокариоциты, содержащие гранулы железа; выявляются при специальной окраске стернального пункгата по Перлсу. В норме содержание сидеробласт
